Воспоминания о пережитых мною холерных эпидемиях. 1. ХОЛЕРА В КАЗАНИ В 1847 ГОДУ

Холера представляет собой явление в высшей степени сложное, загадочное. Это, в буквальном смысле — сфинкс, который нас приводит в ужас своим смертельным взглядом, но которого мы до сих пор понять не можем, несмотря на то, что разгадкой его заняты тысячи ученых во всех странах света.

Ф.Ф. Эрисман

 

Штатный ординатор Генрици. Санитарный кордон у Казани. Обстановка в Казани. Лечение холеры. Устройство холерного отделения. Поведение палатной прислуги. Неуязвимость служащего персонала к холере. Болезнь и выздоровление Генрици. Паника перед холерой. Угнетенное состояние и повышенная эмоциональная чувствительность больных холерой. Начало холеры в Казани. Продромальные поносы. Выявление причин заболеваний среди солдат. Топография и климат Казани. Качество воды в Казани. Распространение холеры по Казани. Прекращение эпидемии. Приложение теории Петтенкофера к эпидемии холеры в Казани. Патологоанатомическое исследование погибших от холеры. Сопоставление теорий Коха и Петтенкофера.

В конце августа 1847 г. я был послан со студенческой скамьи штатным ординатором в военный госпиталь г. Казани, где уже свирепствовала холера¹⁾. Не доезжая до города верст за шесть, я был поражен вблизи перевоза через Волгу формальностями санитарного кордона из конных казаков, расставленного вдоль реки. Кордонные казаки, растянутые в необозримую линию, сами порядочно терпели и платились здоровьем от лишений, особенно те, которые стояли подальше от деревень и проезжих дорог, где им трудно было вести свое хозяйство и некого было омагарычивать за пропуск. Вообще, кормовое хозяйство казаков было самое безалаберное и мизерное; пили они воду, какую попало, и хотя упорные слухи ходили, что холера гнездится в одной только Казани с ее слободами, не распространяясь на уезды, но кордонные казаки одинаково относились как к убегавшим из Казани, так и к направлявшимся туда. Особенную проявляли строгость к проезжим, когда усматривали в том их нужду либо считали их более беззащитными. Без шума на кордоне не обходилось. Только военная форма и казенная подорожная спасали проезжих от нападок и притязаний кордонных. К пешим они относились еще строже, но защитницею последних была ночная темь, когда конному невозможно гоняться за пешим на неровной и обрывистой местности и когда переправа на лодках производилась между недоступными для конного местностями.

Самыми поразительными последствиями такой деятельности кордона были: непомерная дороговизна в Казани, питавшейся предметами первой необходимости из уездов, и страшная паника перед холерою — до того страшная, что у проезжих морозом подирало по коже от баснословных толков, даже приходилось слышать о холере на последних станциях и на кордоне. У мнезжих отмнительности и страха действительно расстраивалось пищеварение, и нелегко мне было уговорить одного из моих попутчиков скрыть свое расстроенное здоровье на кордоне. Проехавши кордон и ближе к слободам и городу, уже не приходилось слышать не только сказочных, но и правдивых рассказов о холере; все как-то тупо относились к себе и ко всему окружающему, казались какими-то пришибленными²⁾, и на кордон все жаловались, как на какую-то напасть.

И в самом деле, что могли бы казаки сделать и на что решиться, если бы в числе проезжих или прохожих оказался больной холерой?! Ведь ни врачей, ни фельдшеров на кордоне не было, когда и в Казани в них ощущался недостаток; а каких-либо приспособлений для помещения и ухода за больными на кордоне тоже не было. При проезде предместьями и городом меня немало поразило число закрытых ставень в домах, а вид целых кварталов с почерневшими остовами домов, оставленных жителями после пожаров 1827 и 1842 гг., довершал удручающее впечатление запустения. Зная восточный обычай закрывать ставни в солнечные дни, я все-таки недоумевал, тем более, что было уже после полудня, а погода в этот день, 2 сентября, стояла ветреная и довольно пасмурная, почему я и решился спросить разъяснения у своего ямщика. Тот отчаянно замахал головой, приговаривая: «Ах, да и не спрашивай про то и не рви ты у меня нутра из утробы; сам ты должен знать, что коли в каком доме та самая холера народец-то повыдушила, то и ставню велено закрыть. А тоже много ставень позакрывали и страстей ради, да сами разбежались, куда попало, только б не сидеть у своем доме. Тоже бают, что в чужих людях она не так на тебя набрасывается».

На базаре оживления мало, сделки скорые, без шуму, а грязь на базаре и улицах, а особенно во дворах и в домах, баснословная. На другой день по приезде я был назначен в холерное отделение военного госпиталя, в котором до меня управлялся один Зедериатедт, бывший после профессором в Казанском университете³⁾. Та сотня больных, которых я застал в отделении, представляла без исключения полную картину цианотической холеры в разных ее стадиях, но более в алгидном⁴⁾. В периоде улучшения было три и не более четырех человек. Улучшение узнавалось по реже повторявшимся испражнениям и рвоте, по меньшей стремительности струи, которою выделялись испражнения, и по восстановляющейся фекальности последних, по уменьшившейся апатии и по меньшему впечатлению холода, производимому телом больного при его дотрагивании, пульс еще оставался неуловимым, и звучность голоса еще не возвратилась. Восстановившееся, хотя бы в самом малом количестве, выделение мочи всегда было верным признаком надежного улучшения. В общей сложности, вошедшие в алгидный период, почти все умирали через три часа до суток и не более 30 часов после наступления алгидного периода. Выздоравливающие после короткого алгидного периода поправлялись скоро (в сутки и до трех), причем последними исчезающими признаками перенесенной болезни были цианотическая окраска кожи и заострившийся нос. Выздоравливающие же после 8- до 12-часового алгидного периода поправлялись долго; их цианотическая кожа долго не получала нормальной упругости, а голос оставался еще сиплым несколько дней после восстановления мочеотделения. В этих случаях скоро наступающая реакция, или, другими словами, быстро подвигавшееся улучшение, было более угрожающим, чем утешительным явлением. Заболевали холерою более ночью или по утрам, вскоре после пробуждения. Преобладающее число заболевавших приходилось на солдат казанского гарнизонного батальона, затем на казаков и не меньше на арестантов, которых особенно много в Казани, как в пересылочной станции. Но было много больных посторонних ведомств и разночинцев, между прочим и сторож Казанского университета, так как в холерное время университет с клиникой были закрыты, а больничных учреждений было вообще очень мало.

Холера. Алгидная стадия: а) нерасправляющаяся кожная складка на животе; б) нерасправляющаяся кожная складка на тыльной поверхности кисти (наблюдения клиники Астраханского медицинского института, рисунок из книги Шуваловой Е.П. с соавт., 1976)

Лечение тогда состояло во внутреннем употреблении противопоносных средств, по преимуществу опия с разными возбуждающими и эфирными веществами; в теплых ваннах с горчицею⁵⁾; в растирании тела, и особенно конечностей, суконками, напитанными разными раздражающими веществами: скипидаром, аммиачным спиртом и настойкою волчьего лыка, как для восстановления температуры тела, так и с целью успокоить корчевые движения, и, наконец, еще в приставлении горчичников на живот и на икры — в качестве отвлекающих⁶⁾.

Холерное отделение помещалось в одной из половин каменного здания и начиналось тотчас у входных дверей, занимало ряд палат, сообщающихся с общим, длинным, наружным коридором, который заканчивался глухою стеною, у которой был устроен ретирадник. Ряд больничных палат заканчивался пустою комнатою, не занятою потому, что одна ее стена была наружная, а другая отделяла комнату от ретирадника, вследствие чего она была холодная, сырая и по временам имела дурной воздух. Несмотря на это, мне пришлось вскоре после приезда занять эту комнату под свою постоянную квартиру. Под мою постель была взята пустая кровать из холерного отделения, и если сказать правду, то в моей квартире подчас невыносимо попахивало загнившим ретирадником, в котором воздух до того бывал острый, что вошедшему не только бил в нос, но и раздражал глаза. Следовательно, нет сомнения, что гниение в нем поддерживалось беспрерывно и с давних пор. Туда же выносились и все испражнения из холодного отделения. Этот же ретирадник служил для прислуги любимым местом для курения трубок и подчас для беседы. Ту же палатную прислугу я зачастую, особенно ночью, заставал на опустевших больничных койках, — и, несмотря на такое небрежное содержание ретирадника и тесное сближение всего служащего персонала с холерным контингентом, я не помню, чтобы хоть один врач, фельдшер либо служитель холерного отделения захворал холерою во всю эпидемию⁷⁾. Этими фактами столько же подтверждается то Кохово мнение, что преобладанием гнилостных бактерий уничтожается всякое развитие холерных бациллов, сколько опровергается возможность заражения холерою через соприкосновение с больными.

Чтобы не разойтись с правдою, я должен сказать, что в конце октября я однажды возвратился из-за реки Булак с практики с расстройством желудка в госпиталь, в свою комнату. Это обстоятельство подняло на ноги всех служивших в отделении. Фельдшера с усердием проделали на мне все приемы, к которым я их приучил в уходе за холерными. После троекратного стула я ослабел; почему был уложен в постель, живот и спину обложили мне горчичниками, заставили проглотить 20-гранный⁸⁾ порошок каломели⁹⁾, напоили через силу крепким мятным чаем и закутали в шерстяные одеяла, под которыми я скоро заснул. На другое утро я проснулся в поту, здоровым, хотя более недели корчился от последствия горчичников, которые сняли утром, не желая меня будить, и еще от того простого убеждения, что «в холере горчичник кожи не портит»¹⁰⁾.

Надо заметить, что, посещая больных за рекой Булак, я все старался сокращать свои визиты по той причине, что, пребывая в этой местности, я всегда ощущал сильные урчания и переливания в животе. В день же моего заболевания, по причине большего числа пациентов, я пробыл там более 6 часов; и не остерегся выпить сырой воды. Упоминаю об этом случае как о явно нехолерном. Положение мое тогда было такое что, не имея своего хозяйства, я везде ел и пил все, что мне предлагали к тому же, при беспрерывных трудах, мало приходилось спать, и то в сырой комнате. При такой беспорядочной жизни и без холеры нелегко было жить.

При этом я должен рассказать о тех результатах паники перед холерою, которых я был свидетелем. Мой товарищ по службе, доктор Т., никогда не посещавший холерного отделения, все время эпидемии особенно любил развивать ту идею, что холера более всего поражает малокровных людей¹¹⁾. Так оно, действительно, и случалось в его городской практике — в среднем сословии и между богатыми татарами. Но никто не мог думать, что эта идея сделалась любимою его темою только потому, что он себя считал образцом малокровия и потому неизбежною жертвою настоящей эпидемии. В ноябре, когда эпидемия стала уже слабее, Вдруг разнесся слух, что Т. захворал холерою. Оказалось, что он принимал много предохранительных эссенций и получил желудочно-кишечный катар с фекальными, впрочем, испражнениями, вздутием живота, отрыжками и небольшой реакцией. Но не легко его было лечить потому, что как врача и мнительного человека трудно было убедить в правде. Затем он вскоре перестал есть и потерял сон. Так, я его застал однажды ночью в тоске, слоняющимся из одной комнаты в другую. Встретившись с ним у порога, я не вынес кислой его физиономии и разразился смехом, оправдываясь тем, что, протягивая мне руку, он показался мне более похожим на нищего, вымаливающего Христа ради хлеба, чем больным. Этого было довольно, чтобы Т. привести к сознанию, что ему не спится от голода. Накормив его и напоив мятным чаем, я для памяти налепил ему слабый горчичник и, уложив спать, сам пристроился поблизости. Утром я его оставил спящим, и с тех пор, хотя не тотчас, наступило выздоровление. Найдено было верное средство к исцелению — насмешка¹²⁾

Другой подобный случай был с весьма богатым купцом, Ж-м. Опасаясь заразиться, он не оставлял своей комнаты, где с жадностью собирал все сведения о холере и ограничивался постною пищею, от которой отощал и ею расстроил желудок. По его убеждению, это была холера, от которой он принимал различные хваленые средства, еще более усиливая диету, — и как человек пожилой, быстро теряя силы, скоро умер.

Еще один образец гибельного влияния страха я видел на одном унтер-офицере Казанского гарнизона, уже выздоравливающем от холеры, но не получившем от меня позволения вставать с койки. На следующее утро я с ним обменялся двумя-тремя словами, а при одной из вечерних визитаций, не затрагивая его, прошел далее к тяжкому больному. На другой день я узнал о смерти этого унтер-офицера. Причем фельдшер передал мне, что после моей визитации больной не принял от него мятного чаю, объяснив, что ни к чему пить чай, так как он знает, что умрет, потому и доктор его, как безнадежного, пропустил и в последний раз хмуро как-то на него посмотрел, что означает: «все пропало!». Никакие убеждения не могли его успокоить. Меня же дома не было, так как я в это время ночевал у Т-на; я тогда вспомнил следующее. Когда в последнюю визитацию я остановился у этого унтер-офицера, лежавшего в шаге у окна, то из последнего лучи заходящего солнца до того ярко засверкали, что глазам моим стало больно. Поэтому я, схватившись рукою за лоб, отскочил. Это мое движение было понято больным за отчаяние лечащего врача. Из этого одного случая ясно вытекает, что, хотя холерные больные не бредят подобно лихорадочным, но зато, при крайнем истощении и угнетении их нервной системы, угнетающие страсти, обида, оскорбления, мнительность, страх и ревность имеют для них роковое и гибельное значение, чему примеров я видел много¹³⁾. Так в 1870 г. я лечил вблизи Одессы одну полковницу от адинамической холеры. На третий день после приступа она уже ходила и чувствовала себя хорошо, но я обязался посещать ее до полного укрепления в силах. На пятый день я ее застал здоровою — и только анемичной. Но в это время у ней подвернулся повод приревновать к кому-то своего мужа. Когда я с нею прощался, то она просила меня более не приезжать, так как она ясно поняла, что в своей семье более никому не нужна. После этого она вскоре впала в полуобморочное состояние и ночью сошла в могилу без рецидива холерных явлений.

Сколько видно было из рассказов очевидцев, холера в том году появилась в Казани вдруг, неожиданно. С 4 июля она уже свирепствовала в Астрахани, а затем в Саратове, и все признавали, что в этот раз холера идет на север, следуя бассейну Волги. Поэтому следовало ожидать ее появления в Казани, как в очередном приволжском городе. Но под влиянием хорошей погоды и совершенного затишья в заболеваемости лихорадками и другими сезонными болезнями все население ликовало. Если делались приготовления для встречи холеры, то они производились одною администрацией, без всякого участия со стороны беспечного населения. Но вдруг в конце того же месяца захворал студент Аристов, выпивший в тот же день вечером после бани выдохшегося и холодного пива. К утру следующего дня он умер от цианотической холеры. В день его смерти захворали на Грузинской улице одна дама и двое мужчин из среднего сословия и тоже умерли. Так началась холера в Казани с лучшей и более возвышенной части города, и с более достаточного среднего сословия во время совершенного затишья лихорадок и, по показаниям жителей, не предшествуемая продолжительными поносами¹⁴⁾. В последнем обстоятельстве я совершенно сомневаюсь по той причине, что тогда в Казани было мало врачей, и все они вращались более в среднем сословии. Статистических бюллетеней тогда не существовало; невежественное же татарское население редко прибегало к врачебной помощи, а на прочее простонародье мало обращали внимания. С другой же стороны, если принять в соображение, что настоящие продромальные поносы, или холерина, не сопровождаются тем тягостным недомоганием, отрыжками, пучением живота, болями в животе перед испражнениями, отвращением от пищи и прочее, как это бывает при катаре желудка и кишечника, то понятно, что без усиленной пропаганды врачей об опасности именно безболезненных и легких поносов, но стремительных и без ветров, — никому, из непосвященных в медицину и не придет в голову беспокоить врача такими легкими случайностями, тем более, что они переносились даже легче всякого расстройства желудка от обыкновенных погрешностей в диете.

В первые же четыре дня моего заведования холерным отделением доставлялись в госпиталь больные исключительно в алгидном периоде, что заставило меня допрашивать каждого из них: сколько времени до прибытия в госпиталь он прохворал холерой, т.е. приступом? И как долго до приступа он страдал поносом? Оказалось, что все прибывшие из гарнизонного батальона до появления приступа страдали поносом, а то и рвотою не менее пяти дней, а с наступлением приступа отвозились в госпиталь, редко тотчас, чаще же спустя несколько часов. Вписывая такие показания в историю болезни, я сначала за все первые четыре дня, а затем каждый день подавал рапорт о доставленных в отделение холерных с прибавлением о каждом из них двух упомянутых сведений.

Кроме того, мною было дознано, что весь контингент из гарнизонного батальона прибывал прямо с огородов. И что все эти заболевшие, ничего теплого по утрам не получая, утоляли жажду, а то и голод сырою водою либо хлебом с водою, которую они брали из ближайших к огородам мелких колодцев, служивших большей частью для поливки. Некоторые из них страдали прежде поноса лихорадками, а иные имели кратковременные и несильные ознобы до наступления либо в течение незначительного еще поноса. Понятно, что такие рапорты не могли остаться без огласки, бросили немалый свет на численные и преимущественные заболевания рабочего класса и крепостных и причинили много тревоги и мне, и другим. Но все-таки в конце концов работы на огородах были запрещены, а солдатам гарнизона велено было по утрам давать сбитень либо чай и не отказывать в кипятке для того, чтобы они во всякое время дня и ночи могли себе заваривать мяту, липовый цвет, шалфей и прочее, выдаваемые из госпитальной аптеки по первому востребованию — и все это во избежания питья ими сырой воды. Как только эти правила вошли в силу, как стали доставлять в госпиталь больных с первоначальными поносами, то смертность не только между солдатами гарнизона, но и между прочим рабочим людом прекратилась. Холерное отделение сократилось, а выросло отделение с поносами до сотен. После немногих жертв в возвышенной части холера показалась на окраинах города, особенно расположенных по озеру Кабан, а затем перенеслась в низменные улицы за реку Булак, где и производила обильную жатву до конца эпидемии¹⁵⁾.

Чтобы выяснить порядок появления и причины неодинакового распространения холеры в разных частях города, я вкратце коснусь топографии и особенностей климата Казани.

Казань расположена под 56° с.ш. и 67° в.д. от острова Ферро, на левом и возвышенном берегу реки Казанки, которая, впрочем, протекает, извиваясь, на расстоянии 0,5 до 1,5 версты от северной части города. Изотерма Казани +2,5° R, средняя зимняя температура –10° R, средняя летняя +14° R^l6) Климат континентальный со знойным летом и холодною зимою с частыми метелями. Летняя жара в июне доходит до +29° R в тени, но в том же месяце бывают и утренники. В январе и феврале холода доходят до –32,5° R, так что ртуть замерзает. На юге от Казани и в местности невысокой, стоящей футов на 10 выше уровня Волги, находится обширное водохранилище, состоящее из 3 озер: Верхнего Кабана, Среднего и Нижнего, сообщающихся между собою. Средний подходит к слободам города, где соединяется посредством узкого протока с Нижним Кабаном. Из последнего вытекает речка Булак (в виде канала), протекающая срединою города и впадающая у северной его части в реку Казанку. Таким образом, протоком между озерами, Нижним Кабаном и рекою Булак город разделяется на северо-восточную, возвышенную, и на юго-западную, низменную и довольно болотистую, части. Из Нижнего Кабана Казань довольствуется водою.

Река Казанка течет весьма тихо. Своими извилинами она огибает северную часть города, вдающуюся в извилину реки в виде мыса, и затем адмиралтейскую слободу и верстах в 3 дальше слободы впадает к западу от Казани в Волгу. Глубина Казанки 2–3 аршина, а на перекатах от 10 до 12 вершков; устье засыпано песком; берега весьма крутые, грунт дна известковый. Вода поэтому негодная даже для стирки, и река не судоходна. Только весной, в половодье, суда доходят до адмиралтейской слободы, а Малые суда по реке Булак проходят в город и в озеро Кабан.

Наконец, Волга, протекающая в верстах 5 от Казани, представляет для нас особенный интерес. Ее истоки поднимаются, всего на 1000 футов над уровнем Каспийского моря. Поэтому, при ее длине в 3480 верст, горизонт воды в ней на протяжении 3 верст понижается менее чем на 1 фут. При таком медленном ее течении и частой перемене своего направления резкими поворотами и большими излучинами, имеет песчаное либо илистое мягкое дно и, протекая большею частью между берегами, состоящими из наслоения мягких земель, она легко образует отмели, острова, меняет часто свой фарватер, а принимая до 20 притоков, при полноводии, когда вода в ней подымается на 49 футов выше обыкновенного уровня, она подрывает свой правый высокий берег либо заливает низменный левый местами верст на 30, оставляя на нем много стоячих вод. Сама дельта занимает около 200 верст между крайними протоками, представляя бесчисленное множество болот и заливов со стоячими водами. Все это, при условии жаркого климата, способствует развитию заразных болезней¹⁷⁾.

Поэтому и становится понятным, что как только чума или холера появлялась на Каспии, то не река, имеющая более быстрое падение и течение, как, например, Урал, а непременно медленная и широкая Волга, богатая болотами и заливами со стоячею и гнилою водой, принимала на себя роль распространителя заразы вдоль своего бесконечного бассейна, берега которого все более и более застраиваются городами, деревнями, а что еще хуже фабриками и заводами, спускающими в него большую часть своих нечистых вод¹⁸⁾.

Волга, протекая к западу от Казани в 5 и от адмиралтейской слободы верстах в 2, тут же поворачивает на юг, делая верст в 15 излучину, которой выдающийся изгиб каждый год в половодье ближе и ближе подходит к городу; глубина ее у Казанки 30 футов; дно мелкопесчаное. В обильные водою годы возвышение Волги весною у Казани достигает 36, а в скудные только до 9 футов. В 1847 г. она вскрылась 7 апреля (а Казанка днем раньше), навигация же открылась 18 апреля, а закрылась 8 ноября. Ширина ее тут от 400 до 450 саженей. Правый берег ее (по Бергу) состоит снизу из слоя раковин, выше — из груд песка, глины и ила и из верхнего — почвенного и самого толстого пласта вязкой глины, перемешанной с песком и рухляком. В пределах Казанской губернии правый, нагорный ее берег, господствует над левым, низменным и болотистым, до самого поворота Волги к югу.

Казань состоит из нескольких частей, собственно из города и окружающих его слобод, из которых пять сливаются с общею массою строений, а прочие стоят отдельно на берегах реки Казанки и озера Кабана. Возвышенная сторона города ограничивается к юго-западу Проломною улицей, а с северной стороны высотами более выдающимися в виде мыса в излучину реки Казанки, представляя плато между Казанкою и Булаком, протекающим среди города. Нагорная, здоровая часть города возвышается над уровнем Волги на 90 футов, за исключением небольшой котловины, окружающей Черное озеро. За ней расположена низменная часть города, большая по пространству и по числу жителей, она очень нездорова особенно забулачная. Волга, подымаясь от 9 до 36 футов над обыкновенным своим уровнем, заливает весною левый берег версты на 4 от фарватера и низменную часть города вместе с Булаком и возвышает воды Кабана, причем затопляются западные части (более 10 улиц) города, некоторые дома по берегам Кабана и прилегающих к нему Архангельских слобод и песков.

План города Казани. Рисунок из книги Щепотьева Н.К., 1890 г.

Не только Казанка, но и река Булак в половодье делаются судоходными в такой степени, что мелкие суда из Казанки заходят по ней через город в нижний Кабан. Если Волга полноводием своим наносит надолго страшный вред жителям низменных кварталов, разрушая их жилища и надолго делая их вредными для здоровья, то, с другой стороны, так как половодье сопровождается значительным волнением, — она растворяет нечистоты, накопившиеся в Булаке и озере, и при обратном падении уносит их в свое русло, через что вода Кабана опять делается чистою, свежею и до нового в нем накопления нечистот, годною для питья.

Из сказанного видно, что несмотря на такое обилие воды в самом городе и кругом его, Казань страшно терпит от недостатка хорошей воды: вода Казанки не только не годится в пищу и для питья, но и для стирки. До Волги далеко, да и в ней вода не хороша; потому что вверх по ней много фабрик и заводов, спускающих в нее все нечистоты. Лучшая по анализам вода озерная, из Кабана. Хотя невооруженный глаз различает в ней летом играющих инфузорий, все-таки, очищенная фильтром, вода эта годна для употребления. Воды озера Кабана питаются ключами; но нечистоты, стекающие из окрестных домов и улиц, загрязнили и дно озера, и канал Булак, который в последнее время, кажется, запрудили для того, чтобы иметь воду на случай пожара, чем окончательно испортили воду в Булаке и в озере. Город, правда, имеет до 500 колодцев, но вода в них большею частью не хороша, во многих ее накопляется мало. Кроме того, в высокой части города есть еще Черное озеро, кругом которого устроен общественный сад. Местность эта сама по себе уже представляет довольно глубокую котловину, дающую все условия всегдашней сырости. Но все-таки пока оно сообщалось с другим, Банным озером, имевшим сообщение с Казанкою, вода его менялась и была сносною. Но Банное озеро давно засыпано, вследствие чего Черное не имеет никакого стока, более и более загрязняется нечистотами, стекающими в него со всех возвышенностей, которыми оно окружено. Вследствие этого, особенно по таянию снегов, оно распространяет гнилой запах на далекое расстояние, а вода его грязно-глинистого цвета. Наконец, есть еще Театральное озеро также с негодною водою, но менее вредное Черного только потому, что меньше последнего и не окружено высотами. Лучшая вода во всем городе добывается из крепостного ключа на западном краю и из колодцев военного госпиталя на восточной окраине северной и нагорной частей города.

Здания военного госпиталя со всеми своими службами и квартирами для служащих расположены отдельною группой на ровной и довольно возвышенной местности, со всех сторон на большом расстоянии окруженной холмами, и отделенной от города оврагом. Один колодец, принадлежащий госпиталю, очень глубок, так что вода из него вытаскивается посредством ворота, на что требуется не менее 10 минут; другой тоже глубок. Вода госпитальных колодцев светлая, холодная и вкусная, добываемая из глубоко лежащих триасовых пластов, не подлежит никаким изменениям от колебания почвенных вод, атмосферных осадков и потому составляет, особенно в холерное время, неоцененный клад, обеспечивающий от заноса холеры питием воды всю эту местность. Тем только я и могу объяснить то обстоятельство, что во всю эпидемию между постоянными жителями госпиталя и служащими в нем не было ни одного холерного заболевания. Это мое замечание получает большую категоричность, когда вспомним, что форт Виллиям в Калькутте, г. Мадрас и другие местности Бенгалии, в которых холера господствовала непрерывною эпидемией, избавились от холерных заболеваний одним хорошим водоснабжением¹⁹⁾.

Тем же обстоятельством объясняется малая заболеваемость холерою арестантов, так как пересыльная тюрьма в Казани питалась водою из крепостного ключа. Заболевали они только на работах, вдали от тюрьмы. Касательно развития холеры в Казани мы остановились на том, что в забулачной части города холера продолжалась до самого конца эпидемии. То же, хотя в меньшей степени, можно сказать о всех слободах, тогда как в нагорной части города она проявлялась после кратковременной вспышки только отдельными случаями тяжких заболеваний и притом более в улицах, принадлежащих к Черному, и менее в других, прилегающих к Театральному озеру. К концу эпидемии приступы стали слабее, реже до них доходило, а большею частью все течение холеры ограничивалось явлениями холерины. Так продолжалось до 18 ноября, когда объявлено было о ее прекращении, и только спустя еще несколько дней стали появляться гастрические расстройства со свойственною им реакцией и чувством недомогания. Если холера в нагорной части города обнаружилась несколькими днями раньше, чем в низменных, то это объясняется как непосредственным влиянием нечистого и замкнутого Черного, а отчасти и Театрального озер, находящихся на нагорном плато, так и тем, что, в палящую жару быстро подсыхая, они способствовали более скорому падению почвенных вод в окружающих их нагорных местностях, чем Булак в низменных, и тем более, что узкий Булак, получая воду из обширного водохранилища (Кабана) позже Казанки и Волги, начал терять ее уровень. Т.е., если станем нагорную и низменную часть Казанки рассматривать как две отдельные местности, из коих каждая имеет свою отдельную систему вод, то никаких противоречий против почвенной теории Петтенкофера не найдем. Стоит только вспомнить, что само дно озер Черного и Театрального находится от 70 до 75 футов выше обыкновенного уровня вод Волги, Казанки, Булака и озера Кабана, чтобы согласиться с тем, что колебание почвенных вод в местностях, лежащих выше этих двух озер, исключительно зависело от понижения уровня в последних, и что их падение должно было начаться прежде, чем в местностях низких, подпираемых водами упомянутых рек и озера Кабана²⁰⁾.

Чтобы не разойтись с историческою правдою, я должен упомянуть относительно практиковавшегося мною лечения. В 1847 г., за несколько недель до моего отправления в Казань, я уже знал, что в качестве клинического врача буду отправлен в административный и торговый центр, бедный вообще и особенно военными врачами. Поэтому в остававшееся для меня время пребывания в Петербурге, я употреблял всевозможные усилия к приобретению точных сведений о холере и ее лечении, а по пути, проезжая через Москву, я пробыл в ней почти неделю, не отставая это время от профессоров Овера²¹⁾ и Иноземцева²²⁾, выспрашивая все детали их взгляда и повергая на их усмотрение сложившиеся у меня воззрения на холеру и особенности ее лечения по тем разнородным шаблонам, какие у меня были в то время под Рукой. Между прочим, в Петербурге, на толкучем рынке, в одной макулатурной лавчонке, я случайно наткнулся и приобрел «Отчеты о течении и лечении холеры на Кавказе» какого-то полкового штаб-лекаря Тилезиуса²³⁾ изданные в начале нынешнего столетия. Из сравнительных таблиц различных в то время употреблявшихся способов лечения ясно вытекало, что самые лучшие результаты достигались внутренними 20-гранными приемами каломели и наружным употреблением раздражающих средств, в особенности горчичников. Весь остальной сонм испытанных уже в холере средств напоминал обоюдоострый нож — не больше. С такими малыми надеждами я принял холерное отделение в Казанском госпитале.

Внешний вид кишечника, пораженного холерным процессом.

По мнению Н.И. Пирогова, изменение в цвете наружной поверхности кишечного канала имеет так много характерного в трупах умерших от холеры, что после одного вскрытия брюшной полости почти всегда без ошибок можно решить, какая болезнь стала причиной смерти. На рисунке наиболее типичная картина внешнего вида кишечника больного, умершего в холерном алгиде. Подсерозные и подмышечные сосудистые стенки налиты. Местами просвечивают сквозь серозную оболочку разбухшие пфейферовы бляшки. Брыжеечные железы значительно припухшие. Замечается пятнистая и точечная краснота серозной оболочки кишки в виде островков и полосок, как при воспалении этой ткани. Рисунок из атласа «Патологическая анатомия азиатской холеры» Н.И. Пирогова, 1849

Вскрытие трупов я производил через 36 часов после смерти, причем из обыкновенной посмертной картины холерного процесса, кроме худобы тела и остающейся грязно-синеватой либо пестрой окраски кожи, более рельефно выступали: бледность слизистой желудка, лишенной почти повсеместно эпителия; тоже в двенадцатиперстной и тонкой кишке с тою разницею, что чем ниже исследовалась последняя, тем чище слизистая оболочка была обнажаема от эпителия и тем более на вид казалась слабо розоватою, хотя вялою.

Ближе к Баугиновой заслонке геморрагические пятна и несколько кровянистая окраска рисовидного содержимого; ни следов гноя, ни загнившего продукта слизистой оболочки с пронзительным запахом, ни злокачественного гноя при макроскопических исследованиях я не замечал.

Легкие представлялись большею частью, потерявшими свою мраморизацию, несколько спавшимися; местами, особенно в нижних долях и сзади, представлявшими много инфарктов, в более рельефных случаях дававшими вид сплошной, непроходимой мясной массы (carnificati).

От воспалительной, красной гепатизации, она отличалась более темным цветом, мягкостью, худо очерченными границами, гибкостью и способностью растягиваться, тогда как красная гепатизация при сгибании ее надламывалась, а при растяжении легко надрывалась. Правый желудочек сердца растянут кровянистыми, темными и рыхлыми сгустками; в левом более плотный, мало кровянистый, более впадающий в желтый цвет, волокнистый сгусток, местами на треть объема состоящий из одной волокнины. Если исследовать разрез сердца и стенок аорты, то легко было убедиться, что такой непрерывный сгусток, постепенно уменьшаясь в толще, тянется до дуги аорты и дальше, представляя главное содержимое больших артерий. Продолжая разрез желудочка до дуги, мне удавалось вытаскивать из аорты различной длины сгусток, смотря потому, на каком месте аорты он оборвется.

Принимая в соображение быстрое появление цианотической окраски сначала на конечностях, а затем и на коже всего тела, громадные выделения кишечником сывороточных частей крови, а затем находимые в трупах скопления волокнины в больших центральных артериях и в левом сердце, нельзя было не прийти к тому заключению, что суть болезненного процесса во время приступа в цианотической холере заключается в быстром разобщении, или в разложении, составных частей крови с явною локализацией или отложением сыворотки ее в кишечнике, красных частей в венозной системе и волосных сосудах, а волокнины в стволах артерий. Роговица потускнувшая, мутная, спавшаяся вследствие обеднения глазных камер и самой роговицы водою; захваченная между большим и указательным пальцами не представляла никакой упругости и без труда укладывалась в складку²⁴⁾.

Состояние легкого, наиболее часто находимое в трупах людей, умерших в холодном (алгидном) периоде холеры.

«Мякоть легкого сжатая, сухая, в разрезе светло-алого цвета, бескровная; кровь выступает только крупными каплями из разреза больших и средней величины ветвей легочных сосудов» (Пирогов Н.И., 1849)

Вот те грубые наблюдения, по которым я тогда настаивал на внутреннем употреблении каломели и, получив согласие товарищей, я в тяжких формах не давал менее 20 гран за раз, с холодным мятным чаем, быстро проводя ложку за корень языка. На значение каломели при холере совершенно соответствовало тогдашним понятиям о каталитическом действии некоторых лекарств. При отыскивании противоядия при холерной отраве был назначаем каломель также и по тому соображению, что часть его действием соляной кислоты желудочного сока превращалась в cyлему. Кроме того, как ртутным средством им старались противодействовать быстро и явно образовавшемуся в холерном процессе разобщению составных частей крови, именно сыворотки в кишечнике, красных частей в венах и волосных сосудах, а волокнины в артериях. К тому времени ванны стали реже употребляться потому, что, часто получая больных на исходе алгидного периода, трудно было последних держать в ванне, а иные умирали прежде помещения их туда, и потому, что при глубоком сидении слабое и без того дыхание еще более стеснялось. Кроме того, хотя в горячей ванне тело пассивно нагревалось и корчи затихали, но зато после ванны, температура больного падала чрезвычайно быстро, а с нею и пульс. Что же касается корчей, то они часто появлялись в дыхательных, особенно в зубчатых, мышцах груди с явною болью в местах их прикреплении.

Таким образом, вся моя терапия состояла в каломели, в горячем чае — при поносах либо в холодном мятном чае при рвоте и при сильном жжении в кишечнике; в приставлении горчичников на живот и спину при поносе с рвотой; либо на спину, ляжки и плечи при корчах в конечностях и мышцах грудной клетки. В прикладывании горячих бутылок либо кувшинов к конечностям; в реакционном периоде в употреблении холодных компрессов к голове и согревающих к животу, так как в этом периоде все старания направлялись к тому, чтобы как пульс, так и температура не быстро усиливались, — и тут хинин и холодные компрессы оказывали большую пользу. В более легких расстройствах, до наступления холерного приступа, ограничивались одними мятными каплями либо к ним прибавляли незначительное количество опийной шафранной настойки²⁵⁾. В случаях, сопровождавшихся, слабостью, та же опийная тинктура даваема была разведенною спиртным раствором аммиака и анисового масла. При упадке сил после приступа, опий не давали, а ограничивались одним вышеназванным раствором. Камфара действовала всегда обратно, т.е. увеличивала слабость. Вот вся моя исповедь. При этом я должен пояснить, что во время приступа корчевые движения особенно обнаруживались в разгибающих, а не сгибающих мышцах конечностей, так что ступня заворачивалась кверху, а ладонь хотя реже на тыл предплечья, затем в грудных, а всего реже в спинных. В последних часто появлялись корчевые движения после смерти, при дотрагивания до спины, а чаще при смещении либо поворачивании трупа²⁶⁾.

Принимая в соображение все сказанное о местных условиях Казани в тогдашнее время, в 1847 г., о времени и способе проявления в ней холеры, нельзя найти противоречия против теорий Коха и Петтенкофера. Холера в ней обнаружилась в сухое и жаркое лето, около полутора месяцев после наивысшего стояния воды в Волге, Казанке, Булаке и Кабане. По исследованиям Щепотьева, все астраханские эпидемии, исключая 1848 г., начинались спустя 1, 2 и 3 месяца после начала спада полой воды в той же Волге. В 1847 г. наибольшая высота Волги в Астрахани была 1 июня, а холера в ней началась 4 июля, т.е. 35 дней спустя, когда вода в Волге спала на 59,5 англ. дюймов, т.е. при высоте ее в 68 дюймов: да и все 15 эпидемий в Астрахани начинались, когда вода в Волге понижалась против своего максимального поднятия на 55 и до 121 дюйма.

СИДЕНХЕМ Томас (Sydenliam Thomas, 1624-1689) — знаменитый английский врач.

В 1642 г. поступил в Оксфордский университет, но вскоре покинул его, чтобы принять участие в гражданской войне, и вернулся в университет после победы Кромвеля. В 1649 г. получил степень бакалавра медицины. С 1656 г. Сиденхем занимался врачебной практикой в Лондоне, с 1667 г. доктор медицины.

Сиденхем больше всего уделял внимание вопросам сугубо практического характера, благодаря чему приобрел большую популярность. Его называли «отцом английской медицины», «английским Гиппократом». Сиденхем известен работами в области инфекционных болезней. Им даны детальные для своего времени описания оспы, малярии, скарлатины, коклюша и кори.

В период с 1669 по 1672 г. и в 1679 г. в Лондоне он диагностировал холеру под названием «белого натужного поноса (weisse rulir)», впоследствии ее называли cholera nostras и ошибочно выделяли в отдельную нозологическую форму, не отождествляя с азиатской холерой. Болезнь Сиденхем рассматривал как борьбу природных сил организма с внедрившимся в организм вредоносным началом и реакцию на него организма заболевшего. Он развивал учение об «эпидемической конституции». Возникновение и смену этих «конституций» он связывал с «некоторым скрытым от нас и непонятным изменением в недрах земли, вследствие чего воздух загрязняется испарениями, предрасполагающими человеческие тела к той или иной болезни, пока длится данная конституция, по прошествии нескольких лет исчезающая и заменяющаяся другой». Значительны заслуги Сиденхема в области лекарствоведения, диететики и эпидемиологии. Он популяризировал лечение перемежающейся лихорадки хинином, рекомендовал применение опия и различных его соединений при лечении кишечных заболеваний, назначение слабительных, рвотных, потогонных средств, кровопусканий и прочих в строгом соответствии с диагнозом. Т.е. почти всех средств, которые в разных сочетаниях и с разным успехом использовали для лечения холеры врачи XIX столетия.

Что же касается того обстоятельства, что в Казани, в нагорных частях города, раньше показалась холера, чем в забулачной и прочих низменных, то мы уже знаем, насколько это обстоятельство не противоречит теории Петтенкофера. Если же к тому прибавим, что в нагорной части Черное озеро со всею своею котловиною представляет все характерные условия холерной местности, что оно, при жаре испаряя воду всею своею поверхностью, по мере понижения своего уровня более и более загрязнялось стекающими с высот нечистотами, то через это, по Коху, в нем раньше чем в прочих водохранилищах образовалась концентрация, достаточная для развития заразных микробов. Относительно же Булака понятно, что, представляя весьма узкий канал, питаемый водами больших озер, он не мог так быстро терять свой уровень и высыхать, как прилегающая к нагорной части мелкая река Казанка, почти на всем своем протяжения, в 150 верст, не имеющая притоков. Таково было положение Казани и ее водохранилищ в 1847 г. Насколько с того времени оно улучшилось хорошим водоснабжением, канализацией и очисткою внутренних ее вод, — настолько от нее на будущее время отвращена опасность сильного развития инфекционных болезней²⁷⁾.

Как выше было сказано, во второй половине ноября холерных случаев не было. Казань составляет границу между Европейскою Россией и Сибирью. Поэтому там всегда много преступников и ссыльных в Сибирь, из коих многие по приговорам суда должны быть подвергнуты телесному наказанию. Все подобные экзекуции на время холеры были прекращены; зато с 18 ноября пришлось спешить с выполнением накопившихся подобных приговоров, во избежание непомерного накопления арестантов. Так как такие экзекуции могли производиться только в присутствии врача, то в конце месяца я был назначен присутствовать в гарнизонном манеже на одной из них над 18 приговоренными. Ко времени выполнения экзекуции было холодно, поэтому пришлось отложить ее до другого дня, в который и был назначен другой врач. Я же, оставаясь в госпитале на дежурстве, принял в тот день 18 арестантов, выдержавших наказание. Из них в течение полутора суток шесть человек умерло с признаками цианотической холеры. Такой факт категорически выясняет, что с видимым прекращением холеры в данной местности расположение к ней населения не скоро прекращается²⁸⁾.

Заканчивая отчет о холере в Казани, я не могу промолчать о сделанной мною одной, впрочем, довольно поучительной ошибке. У одного помещика Р. за Булаком была громадная дворня, дававшая ежедневно от одного до трех холерных. Чтобы исключить длинную процедуру приготовления горчичников, я прописал на его имя одну унцию горчичного масла для смазывания им у холерных тела, по нужде цельным либо в разведенном состоянии. В одну из последующих ночей прислали за мною, объясняя, что народ от моего лекарства задыхается. Оказалось, что с вечера 60-летняя кухарка захворала рвотой и поносом. Она просила конюха не посылать за мною, а только смазать ей живот и спину горчичным маслом. Тот исполнил ее просьбу. Но по рассеянности стеклянку, не закрытую пробкою, он оставил на горячей лежанке, отчего вскоре вся кухня наполнилась удушливыми и едкими парами, выгнавшими всех спавших в кухне, кроме ослабевшей кухарки. Задержав дыхание, я вбежал в кухню. Разбив стекла в окошке и захватив стеклянку, выбежал обратно в сени и только минуту спустя вошел вторично и вынес оттуда больную кухарку. Она была в начале алгидного периода; но по ее дыханию незаметно было, чтобы она страдала от продолжительного вдыхания едких паров масла; кашля тоже не было. Когда я ей позже предложил принять каломель, то она отказалась, шепотом произнося «будет с меня и этого». Действительно, она безо всяких других лекарств выздоровела, жалуясь, по мере своего поправления, на царапанье в горле и такое чувство, как будто у нее в груди было все оборвано. Затем показался болезненный кашель, — и только на третий день после происшествия и по наступлению полной реакции показались с кашлем обильные и жидкие мокроты с легким кровянистым оттенком. После этого и болезненные ощущения в груди вскоре исчезли. Замечательно, что при этом в зеве краснота не появлялась

Кроме той морали, что в распоряжении невежественных людей не следует давать лекарства иначе, как в форме, готовой для употребления, я из этого происшествия вынес еще и ту, что во время эпидемий надо осведомляться об изменении цен на более употребительные в ней лекарства; потому что г-н Р., заплативший тогда 28 руб. за унцию горчичного масла, не хотел простить мне этот расход. Кроме того, я полагаю, что мне простительно остановиться и на том предположении, что если бы придуманы и испытаны были другие, более подходящие способы применения горчицы в лечении холеры, то она бы оказалась в ней более полезною, чем тысяча других лекарств, прославляемых в фармакологии и лечебниках.

 

КОММЕНТАРИИ

¹⁾ Описанные в главе события относятся к третьей пандемии холеры (1844—1862), начавшейся в 1844 г. с активизации холерных очагов к северу и к северо-западу от Индостана. В июне того же года холера поразила Кабул, в июле — Герат, в сентябре — Бухару и Самарканд, в конце года — Персию.

Пациент, страдающий от холеры во время эпидемии 1854 г. на острове Джум. Фрагмент карандашного рисунка британского художника A . Gautier , 1859.

В мае 1846 г. холера объявилась в Тегеране и в Астерабаде, расположенном на Каспийском море. Уже в октябре эпидемии возникли в Сальянах на Каспийском море, в ноябре — в Баку и во многих других населенных пунктах на побережье Каспия. Летом 1847 г. холера появилась в российском Закавказье. В сентябре она заняла турецкое прибрежье Черного моря, опустошила Трапезунд и многие населенные пункты Малой Азии.

Одновременно с активизацией холерных очагов на берегах Черного и Азовского морей аналогичный процесс осуществлялся в направлении на север, к азиатской и европейской России.

На Россию холерные эпидемии начали «надвигаться» с двух направлений: со стороны Черного и Азовского морей и со стороны Закавказья. С апреля 1847 г. эпидемии холеры стали принимать угрожающие размеры на Кавказе, захватив Кубу и Дербент. В мае холера вспыхнула в Темир-Хан-Шуре и Кизляре. В июне холера появилась в Георгиевске, Моздоке, Пятигорске; в июле — в Ставрополе, в Азове и в Ростове-на-Дону, а с другой стороны, в Астрахани. Затем она последовательно захватила всю европейскую Россию.

Всего, по официальным данным, в 1847 г. от холеры в Казани погибло 1638 человек, в губернии еще 293 человека. Пораженными холерой оказались 107 церковных приходов (29,9%).

²⁾ Это типология поведения людей во время жестоких эпидемий. В «Дневнике чумного года» Д. Дефо (1722), описывающего чуму в Лондоне в 1665 г., есть следующие строки: «В это страшное время вместе с безутешностью росло оцепенение людей. Охваченные ужасом, подобно больным в горячке, они совершали безумные поступки; больно было видеть, как они плакали и заламывали себе руки прямо на улице...»

³⁾ Казанский университет был основан 5 ноября 1804 г. Ректором университета с 1827 по 1846 г. был знаменитый геометр Лобачевский Н.И. В1847 г. в университете обучалось 368 студентов.

⁴⁾ Инкубационный период холеры в среднем 2–3 дня, часто короче, максимально 6 дней. Клиническая картина холеры крайне разнообразна: от легчайшего поноса до состояния, заставляющего принимать вовсе небезнадежного больного за труп.

Все разнообразие клинических форм в конце XIX столетия укладывалось в три группы: 1) холерный понос, 2) холерина, 3) алгидная, или асфиктическая холера, включая так называемую сухую холеру.

Холерный понос и холерина сходны с картинами энтеритов или гастроэнтеритов, вызываемых разнообразнейшими причинами (отравление психические травмы, разные инфекции). При полном клиническом сходстве этих заболеваний диагноз холеры основывался только на обнаружении холерных вибрионов в стуле. Симптомы холерины отличаются лишь количественно от явлений, сопровождающих алгидную форму холеры Генрици приводит в некоторых местах своей работы примеры тонкой клинической диагностики холеры на ранней стадии болезни.

Алгидная форма холеры может развиваться из холерины и из холерного поноса при быстром нарастании соответствующих симптомов. Не гораздо чаще врачам приходилось наблюдать другую картину; Среди, казалось бы, полного здоровья и благополучия у человека развивался симптомокомплекс острейшего гастроэнтерита. Болезнь начиналась с поносов (нередко устанавливаемые подробным расспросом незначительные, так называемые предварительные послабления проходят незамеченными). Стул очень быстро терял не только кашицеобразную консистенцию, но цвет и запах, принимая вид рисового отвара, бесцветной жидкости, при отстаивании разделяющейся на два слоя: сверху — мутная вода, внизу — хлопьевидный осадок, хлопья слизи и эпителия; иногда стул окрашен кровью в розовый цвет.

Несмотря на частоту (каждые 1/2–1 час), стул необычайно обилен, льется обычно без усилий, но иногда на 2–3-й день появляются тенезмы, чувство сжатия в заднем проходе. Испражнения имеют запах спермы.

Вскоре вслед за первым поносом начинается необычайно обильная, быстрая и сильная рвота, бьющая широкой струей. По мере обезвоживания организма рвота становится все более затрудненной и болезненной, сменяясь едва ли не самым ужасным для больного ощущением давящего узла в желудке. Рвотные массы, сначала смешанные с желчью, быстро становятся совершенно водянистыми; наряду с рвотой иногда очень рано появляется сильная и упорная икота.

По мере усиления рвоты и поноса развиваются следующие симптомы: больной, резко ослабевший, мечется в безысходной тоске. Наряду с быстро наступающей прострацией бывают случаи сильного беспокойства; температура опускается до 35–34°С и ниже. Пульс падает. Развивается цианоз (синюха), доводящий до почернения ногтевые фаланги, нос, уши. Глаза ввалившиеся и обведены широкими синими кругами. Веки приспущены, глазные яблоки подняты кверху, сухи. Тело холодеет, покрывается холодным потом. Кожа, теряя с жидкостью свою упругость, будучи собрана в складку, не расправляется; кожа на ладонях стягивается. Сипнет и исчезает голос. Больного томит жажда. Он стонет от судорог, сводящих чаще всего голени, стопы, пальцы рук, но иногда и мышцы лица и туловища. Сводимые судорогой мышцы, особенно икроножные, тверды, как дерево. Мочеотделение быстро падает и прекращается вовсе. Небольшие порции мочи, которые удается получить, содержат большое количество белка, разных цилиндров, элементов крови. Сознание долго остается ясным. Пульс исчезает, дыхание все время очень частое, но поверхностное, прерывистое. Больной лежит на койке, как труп. Генрици называет это состояние «цианотической холерой».

Однако больной еще не безнадежен — под влиянием энергичных мероприятий состояние его может улучшиться; в очень редких случаях улучшение наступает и без врачебного вмешательства. Появляется нитевидный пульс, углубляется дыхание, поносы и рвота уменьшаются, исчезает чувство «смертельного холода», цианоз ослабевает. Появляется моча, содержащая все меньше цилиндров, белка и крови. Кожа увлажняется испариной, возвращается голос и блеск глаз, исчезают судороги, и иногда больной поправляется почти так же быстро, как он стал «трупом», и заявляет о своем выздоровлении.

От начала заболевания до развития полной картины алгидного состояния обычно проходит от 12 часов до 2 суток; однако наблюдали и тяжелый алгид через 3 часа от начала болезни. Если алгид завершает собой холерный понос или холерину, то срок болезни удлиняется.

С момента развития алгидного состояния до наступления смерти или выздоровления проходят различные сроки. Иногда больной умирает уже через 2–3 часа, иногда после 3–4-дневного алгидного состояния с небольшими колебаниями в степени его выраженности. Наиболее быстро протекают случаи так называемой сухой холеры (cholera sicca), когда ни поноса, ни рвоты не наблюдается, а смерть наступает при развитии асфиктического состояния (падение пульса, цианоз, судороги, одышка) в течение нескольких часов (в описаниях Генрици — «асфиктическая холера»). Средняя длительность алгидной формы холеры с летальным исходом — 3 дня.

«Все холера виновата» (Павел Федотов, 1848 г .). Художником показан случай сухой холеры (cholera sicca). У умершего цианотичный цвет лица, характерный для такого клинического течения болезни. Видимо Федотов, большой мастер жанровых сцен, отразил какие-то свои собственные наблюдения над холерой. Его картина воспроизводит обстановку страха перед холерой, охватившего русское общество во время ее третьей пандемии.

Выздоровление наступает через различные сроки. Иногда, даже очень тяжелые алгидные состояния ликвидируются в несколько часов, за чем следует полное выздоровление на 2–3-й день. Обычно срок выздоровления — 1–1,5 недели, но только в том случае, если вслед за ликвидацией алгидного, или первого, этапа холеры не развивается (после 2–3 дней относительного или даже полного благополучия) второй этап болезни — холерный тифоид, гораздо менее известный врачам, так как громадное число больных не доживало до него, умирая в алгиде. В распространенном учебнике «Инфекционные болезни» Е.П. Шуваловой (1976) о холерном тифоиде не упоминается, врачи же XIX столетия были с ним хорошо знакомы.

Оправившись от алгида, а иногда даже и от острого холерного гастроэнтерита средней тяжести (без алгида), больной находится в прекрасном общем состоянии: у него почти нормальный стул и много мочи, вполне нормальной, только с низким удельным весом. Но постепенно нарастают следующие явления: кожа больного розовеет, лицо припухает, температура поднимается, иногда при легком познабливании дыхание углубляется, пульс становится напряженным, воспаляются конъюнктивы глаз, уменьшается количество мочи. Общий вид больного напоминает status typhosus, почему вся картина заболевания и получила название холерного тифоида. Сознание затуманивается. Селезенка увеличивается. Больной много спит. Иногда возобновляется жидкий стул, но необильный, нередко дизентерийного вида, со слизью и кровью. На теле часто появляются коревидные сыпи или крапивница.

В случаях с благоприятным исходом, даже при значительном подъеме температуры в течение 5–10 дней, мочеотделение не падает вовсе и лишь уменьшается, но не исчезает; исследование мочи обнаруживает небольшое количество патологических элементов. Все описанные явления сглаживаются, и больной поправляется, сохраняя обычно надолго полиурию с очень низким удельным весом мочи (1001–1002).

В большинстве же случаев холерного тифоида количество мочи все убывает, и, наконец, через 3–5 дней мочеотделение прекращается. Тогда пульс становится все более напряженным, лицо ярко-красным, дыхание глубоким и очень шумным, сопящим; сознание помрачается, спячка не прерывается, изредка наблюдается возбуждение. В таком состоянии при полной анурии люди с хорошим сердцем, при отсутствии осложнений со стороны легких: живут еще 3–4 дня, а затем гибнут при нарастающих уремических явлениях.

Выше приведено типичное или, вернее, не осложненное и полное развитие тяжелого холерного заболевания. Отклонения могут заключаться в различной интенсивности общей картины болезни, гораздо реже выступает или отсутствует какой-нибудь отдельный симптом.

⁵⁾ Лечение ваннами с горячей водой чуть было не стоило жизни московскому врачу Гоффу. Посланный в августе 1830 г в село Никольское Тамбовской губернии, он начал лечить такими ваннами больных холерой против их воли. Крестьяне, уже раздраженные карантинами, — так как Тамбовская губерния была оцеплена, — страшно возмутились лечением. Они ворвались в приемный покой, связали Гоффа вместе с холерными мертвецами и начали наполнять ванну кипятком, чтобы сварить в ней его заживо. Подоспевшие в этот момент жандармы с трудом вырвали врача из рук разъяренных крестьян.

⁶⁾ В соответствии с руководством для врачей «О холере, ее припадках, предохранительных мерах и лечении», изданном в 1847 г. по распоряжению правительства, все лечение болезни было направлено на: лечение предвестников холеры, легкого приступа холеры и совершенно развившейся холеры.

К предвестникам относили холерный понос и холерину. При появлении таких симптомов исключали «видимое засорение желудка и кишок» и назначали слабительное или рвотное. По окончании их действия больному давали чай из мяты, мелиссы, шалфея и т.п., назначали согревание живота теплыми салфетками, диету и по возможности теплую ванну.

Для лечения легкого приступа, т.е. рвоты и поноса «сывороточными жидкостями» с охлаждением конечностей и легкими судорожными движениями в ногах, рекомендовалось немедленно прибегнуть к наружным раздражающим и согревающим средствам (описаны ниже).

Про лечение развившейся холеры в руководстве указывалось, что основательно, хорошо доказанного и оправданного опытами понятия о сущности холеры нет, по этой причине нет и верного способа лечения болезни. Поэтому врач «действия свои против холеры должен соображать со существенными припадками ее, с особенным, более или менее отличительным свойством каждой эпидемии с общими условиями, соблюдаемыми при лечении всех болезней».

Врачу рекомендовалось строить лечение из следующих показаний:

прекратить корчевое состояние больного;

уничтожить внутренние приливы и скопления, и восстановить правильное обращение крови;

укротить болезненно-усиленную деятельность пищеприемного канала;

содействовать повсеместному восстановлению нормальных отделений и испражнений;

лечить важнейшие припадки и последствия болезни.

Для первых двух показаний давались рекомендации по «наружному лечению», включающему кровопускание по схеме, зависящей от конституции и состояния больного, наложение пиявок, горчичников, моксов (искусственных язв), растирание тела больного, горячие припарки, ванны (горячие, паровые, сухие).

«Внутреннее лечение» направлялось на «укрощение болезненно-усиленной деятельности кишечного канала и, вместе, для содействия наружным средствам». Среди используемых для такого лечения средств рекомендовались: ароматный чай, всасывающие средства (углекислая магнезия, раковые жерновики, яичная скорлупа), слизистые средства (gummi arabicum, rad. salep и др.), ипекуана (как рвотное), каломель. В отношении последней указано, что «большие приемы сего средства до 29 и более гран, испытанные в Индии, не соответствуют нынешнему климату и свойству болезни, а потому употребляемы быть не должны».

Применять опий рекомендовалось с чрезвычайной осторожностью, так как он «усиливает параличное состояние, ускоряет отражение болезни в общем чувствилище, производит столь опасную при холере спячку». В малых дозах (1/4—1/2 гран) и совместно с каломелью его рекомендовали назначать больному «после восстановления правильного кровообращения, для уничтожения остатков спазмодического состояния отдельных органов, преимущественно желчи».

В руководстве приведены схемы лечения отдельных симптомов, выделен холерный тифоид и даны рекомендации по восстановлению мочеотделения.

В подразделе «Особенные, восхваляемые некоторыми способы лечения холеры» есть любопытнейшая для современных врачей рекомендация: «В отчаянном случае предлагает впрыскивание горячих соляных жидкостей в вены». А вот комментарий к ней разработчиков руководства: «Этот способ лечения холеры заслуживает внимания, но требует подтверждения дальнейшими опытами».

⁷⁾ Несмотря на страшную смертность в больницах во время холерных эпидемий, врачи и медперсонал, как правило, холерой не заболевали.

Например, в Москве в 1830—1831 гг., во вторую пандемию, в четырех больницах, где находились больные холерой, из 165 служащих не умер никто. В то же время в госпиталях с сыпным тифом им болели все врачи. Такое несоответствие смертности, наблюдаемой повсеместно при холере, и ее «неприлипчивости» вызвало ожесточенные дискуссии между учеными различных направлений. Локалисты считали, что больной не вырабатывает в своем организме болезнетворного начала, заражение его происходит от почвы. Контагионисты утверждали, что поступление в организм заразного начала осуществляется питьевой водой. Локалисты с этим не соглашались и аргументы своих оппонентов относили к древнему народному и традиционному верованию, что распространение повальных болезней происходит от заражения колодцев. Эти споры продолжались и после открытия Кохом холерного вибриона в 1881 г. Например, контагионисты из-за того, что чувствительность бактериологических методов в те годы была очень низкой, не смогли привести убедительных доказательств присутствия холерного вибриона в воде, которую потребляло население Гамбурга во время эпидемии 1892 г. Однако уже в начале XX столетия к мнению локалистов перестали прислушиваться.

⁸⁾ Врачи XIX столетия для указания в рецептах количеств лекарственных компонентов применяли так называемую систему Нюрнбергского веса. Существовала с середины XII столетия среди аптекарей Нюрнберга. За весовую единицу лекарства было принято пшеничное зерно — granum, т.е. гран. Его вес 0,06 грамма. Двадцать гран составляют скрупулу (приблизительно 1,25 г), считавшуюся средней дозой для однократного приема лекарства. Другие единицы нюрнбергского веса: драхма — 3,75 г, унция — 30,0 г, фунт — 360,0 г.

⁹⁾ Каломель (сладкая ртуть) — однохлористая ртуть (Hydrargyrum chloratum mite, Hg₂Cl₂). В организме она образует растворимое соединение с белками, а не переходит в сулему (двухлористую ртуть, HgCl₂), как считали многие клиницисты, в их числе и Генрици. Испражнения после приема каломели приобретают темно-зеленый цвет и содержат неизмененную каломель, черную сернистую ртуть и неразложившуюся желчь.

В XVI и XVIII столетиях на каломель смотрели как на «панацею» (Panacea dulcis) от всех болезней. В ХIХ столетии ее считали очень ценным средством для лечения сифилиса, начальной стадии брюшного тифа, легких поносов у детей и некоторых болезней сердца. Впервые каломель для лечения «азиатской холеры» применил в 1817 г. в Индии английский врач Серль. В России с той же целью ее впервые использовал лекарь Некрасов (1823), во время эпидемии, вспыхнувшей вблизи крепости Ленкорань. Аким Чаруковский в составленном им руководстве для военных врачей (1836) рекомендовал каломель для лечения холеры «как средство, сильно возбуждающее волосные сосуды и отделение желчи от печени, равно как очищающее желудок и кишки от иловатой, густой слизи, умеряющее произошедшие уже и отвращающее будущие венозные приливы к брюху, особенно к воротной вене, даваемое по скрупулу на прием». В соответствии с этим Руководством, если испражнения делаются темно-зелеными, то это составляет признак достаточного употребления ртути».

¹⁰⁾ В Военно-полевой медицине» А. Чаруковского о состоянии кожи при холере написано следующее: «В период упадка, она (т.е. кожа) совершенно бесчувственна, шпанская мушка, даже минеральные кислоты и горячая вода не производят на ней пузырей, а некоторые больные не чувствуют даже раздражения сих средств; она морщится, увядает и тускнеет».

¹¹⁾ В практике врачей того времени существовало понятие «особой медицинской конституции», предрасполагающей к развитию холеры, что методологически являлось частным развитием учения «неогиппократика» Томаса Сиденхема (1624—1689) об «эпидемической конституции (constitutio epidemica seu stationaria)». Он считал, что болезнь уже заложена в организме человека, отводя в этом отношении первое место болезненным изменениям, возникшим вследствие неправильного образа жизни (расстройствам пищеварения и изменениям крови), при этом основная роль принадлежит индивидуальному предрасположению. «Эпидемическая конституция» поддерживает течение эпидемии. По сути, в этих представления Сиденхема заложена идея о генетической (наследственной) предрасположенности к определенным болезням.

¹²⁾ В XVII столетии во время эпидемии чумы в Меце, власти города организовали уличные гулянья, с тем, чтобы поднять дух и настроение людей, подкошенных болезнью.

¹³⁾ Это тоже типология поведения людей во время жестоких эпидемий. Итальянский ученый Муратори в опубликованном в 1714 г. трактате о том, как владеть собой во время эпидемии, написал следующее: «Страх, боязнь и меланхолия, сами по себе являются чумой, они убивают наш оптимизм, а плохое настроение притягивает яд, которым пропитан воздух, о чем свидетельствует опыт большинства случаев заболеваний».

¹⁴⁾ По данным церковно-приходских книг, исследованных Н.К. Щепотьевым, в 1847 г. холера в Казани началась в приходе Владимирского собора — главном центре извозчиков и постоялых дворов. Первой ее жертвой стала 22-летняя мещанка Анна Жилкина, умершая 2 сентября. Затем в том же приходе 3 сентября умер крестьянин, прибывший из Вятской губернии, и 4 сентября крестьянин из Нижегородской губернии. К 3 октября, по сведениям Казанской врачебной управы, эпидемия в городе достигла своего наивысшего развития. В этот день холерой заболели 103 человека, из которых умерло 54; 20 октября заболел только 51 человек, а 10 ноября холера в городе прекратилась.

Данные, приведенные Генрици, свидетельствуют о более раннем начале эпидемии.

¹⁵⁾ По исследованиям Н.К. Щепотьева, в 1847 г. холера «двигалась» по городу медленно и в одном направлении — с северо-запада на юго-восток. В трех приходах, лежащих по сторонам озера Кабан, холера обнаружилась спустя 20 дней после появления ее в городе. Этот факт дал Щепотьеву основания отрицать влияние только питьевой воды на распространение «холерной заразы» в городе. Воду из озера Кабан употреблял для питья весь город, поэтому, как он считал, холера должна была появиться во всех приходах одновременно. Генрици подметил такую же закономерность и дал ей объяснение с позиций локалистического учения Петгенкофера. Но, видимо, инфицирование людей холерным вибрионом происходило, прежде всего, с водой из местных колодцев. Чем дальше находился дом от озера, тем чаще его обитатели использовали колодезную воду.

¹⁶⁾ Реомюрова шкала предложена в 1730 г. А. Реомюром. Единица реомюровой шкалы — градус Реомюра (°R) равен 1/80 части температурного интервала между точкой таяния льда (0°R) и кипением воды (80°R), т.е. VR = 1,25°С.

¹⁷⁾ Исследуя динамику холерных вспышек, Н.К. Щепотьев заметил, что холера распространялась в Казанской губернии «против течения рек», поэтому он считал, что холерные извержения не могли служить источником заражения населенных пунктов ниже по течению рек. Он также заметил, что в 1853 г. эпидемии в Демьянском, Ядринском и Чебоксарском уездах начались и прекратились одновременно. Анализ территориального распределения холерных случаев за 30 лет позволил ему установить, что в течение четырех крупных холерных эпидемий (1847, 1848, 1853 и 1871 гг.), как правило, болезнь поражала людей в одних и тех же местностях Казанской губернии.

¹⁸⁾ Кох, основываясь на аналогии с ростом холерного вибриона на желатинной пластинке и в питательном бульоне, полагал, что он может размножаться в тех местах водоемов, где концентрация питательных веществ достаточна. Например, там, куда сливаются жидкости из помойных желобов или стоков отхожих мест, где много гниющих частей растений.

Он также полагал, что везде, где вода застаивается на поверхности земли, в болотах, в канавах, лишенных течения, в местах, представляющих форму корыта, наконец, в водах с медленным течением, могут создаваться условия для роста холерных бацилл. Связь между понижением почвенной воды и усилением какой-либо инфекционной болезни Кох объяснял тем, что с понижением почвенной воды увеличивается концентрация благоприятных для роста бактерий веществ.

Локалисты, на основе статистических исследований заболеваемости по регионам, считали, что холера странствует преимущественно по речным долинам даже там, где она свободно могла бы пользоваться более удобными путями сообщения — железными дорогами. И это относится не только к большим судоходным рекам, но и к мелким речушкам и даже к ручьям. Эти наблюдения позволили им предположить, что реки холеру «притягивают» не как «пути сообщения», а вследствие каких-то неизвестных свойств почвы их берегов.

¹⁹⁾ Генрици, как бы мимоходом, упомянул об очень серьезной и поучительной для эпидемиологов дискуссии, еще не закончившейся на момент написания им своих воспоминаний.

Контагионисты во главе с Кохом и Гафки (1887), в подтверждение роли воды в переносе возбудителя холеры, утверждали, что строительство водопровода в Калькутте в 1867 г. привело к резкому снижению заболеваемости населения города холерой. Локалисты (Петтенкофер М., 1885; Эрисман Ф.Ф., 1893 и др.), более тщательно проанализировав статистические данные по заболеваемости холерой в Калькутте, пришли к выводу, что она имеет пульсирующий характер. Поэтому в течение последних 25 лет, холера в Калькутте была значительно слабее, чем в предшествовавшее 25-летие. И как раз слабое проявление болезни совпадает с введением в эксплуатацию водопровода. Поэтому они согласились с тем, что Кох, на первый взгляд, имел некоторое основание приписать именно водопроводу преобладающее значение в ослаблении холеры. Но не более. Оказалось, что эти скачки холерной смертности — то вверх, то вниз — встречаются как в период времени до 1869 г., так и после него. Локалисты указали на продолжительное уменьшение заболеваемости холерой в Калькутте в 1847—1850 гг. Холера «держалась» на сравнительно низких цифрах в 1854,. 1855 и 1857 гг. Но самое заметное падение холерной кривой начинается с 1864 г., т.е. за 3 года до открытия нового водопровода: в 1867 г. В этот год без всякого водопровода, холерная смертность была в три раза меньшей, чем в предшествовавшем 1866 г. Минимум холерной смертности в течение этой волны падает на 1871 г., когда водопроводом было снабжено еще сравнительно небольшое количество домов. Затем, с 1872 г., когда число домов, присоединяющихся к водопроводу, быстро увеличивается, холера снова усиливается и достигает своего максимума в 1876 г., правда, значительно уступающего максимумам прежних периодов. После этого — новое понижение холерной смертности, с минимумом в 1880 г., за которым опять следует подъем кривой, максимум которой падает на 1884 г. Холерная волна, начавшаяся с 1880 г., оказалась выше ее предшественницы, занявшей десятилетие с 1871 по 1881 г. Петтенкофер указал на следующее обстоятельство: «В Калькутте Коху рассказали не всю правду. Верно то, что городской водопровод, разносящий хорошо фильтруемую воду из Ганга, впервые стал снабжать форт Вильяма 25 марта 1873 г.; но заметное ослабление холеры в крепости началось уже с 1863 г., когда водоснабжение производилось еще из прудов, находящихся на лугах вокруг крепости. Единственная защита этих прудов от загрязнения состояла из низких деревянных заборов, да пожалуй, еще из стоявших вблизи часовых». Обобщив эти наблюдения, локалисты сделали шуточное заключение, что «параллельно распространению водопровода увеличивается и холера».

Ну а если серьезно, то они пришли к выводу, что «в Калькутте совпадения между водоснабжением и развитием холеры, в котором можно было бы усматривать причинную связь, не существует». Кох был вынужден отвечать оппонентам, так как, с точки зрения его теории о распространении холеры питьевой водой, было непонятно, как это в 1871 г., когда в Калькутте пользовалось новым водоснабжением не более 2000 домов (притом, разумеется, по преимуществу домов в хороших частях города, которые вообще сравнительно свободны от холеры), холера похитила жизни всего 796 человек, тогда как в 1876 г., когда число домов, снабженных водопроводной водой, доходило уже до 10000, от холеры умерло 2272 человека. Явление это объяснялось Кохом указанием на недостаток водопроводной воды, ощущаемый преимущественно бедной частью населения, вынужденной пользоваться водой из реки и из прудов. Локалисты не приняли объяснение и указали ему на то, что, во-первых, недостаток воды был констатирован официально еще в 1872 г., т.е. как раз в то время, когда кривая холерной заболеваемости стояла очень низко; во-вторых, они привели ему статистику, показывающую, что холерная смертность в предместьях города, вовсе не снабженных водой из водопровода, обнаруживает колебания по времени, соответствующие тем, которые происходят в центре города. И окончательно они «добили» аргументы, приведенные Кохом, используя статистику холерной заболеваемости по всей Бенгальской провинции Индии, в которой тогда жило около 30 млн. человек. Оказывается, в 1871—1874 гг. эпидемия, холеры была сравнительно слаба, но она снова усилилась в. 1876— 1877 гг. точно так же, как и в самом городе. Такое же явление повторилось и в 1880 г., когда холерный минимум в Калькутте совпал с таким же минимумом во всей провинции.

Эта схватка титанов с гигантами показывает, насколько в действительности сложна эпидемиология холеры и экология её возбудителя.

²⁰⁾ Здесь речь идет о триумфальном подтверждении теории Петтенкофера, в период 60—70-х гг. XIX столетия (т.е. до работ Коха по бактериологии холеры).

В Европе и в России был проведен целый ряд исследований, имевших целью применить положение его теории к местности in concrete. Так Скобель и Гольбрехт, изучая колебания уровня почвенной воды для Берлина, Зюн для Вены, Делери для Парижа, и Климонтович для Петербурга, установили тот факт, что почвенные воды стекают в реку, а не вода реки пропитывает почву, как считалось ранее. Реки же оказывали свое влияние на почвенные воды только тогда, когда при повышении их уровня, задерживался сток почвенных вод. Факты, подтверждающие одно из положений Петтенкофера, нашел известный патолог Р. Вирхов, не доверявший сначала его теории. Он обнаружил совпадения повышения и понижения уровня почвенной воды с большим или меньшим напряжением тифозных заболеваний. Оказалось, что в Берлине количество тифозных случаев увеличивается с понижением почвенных вод. Дэльбрюк в Галле во время эпидемии 1866—1867 гг., Церони в Мангейме, Пфейфер в Тюрингии, Поппер в Праге, Социн в Бовеле доказали совпадение холерных заболеваний с колебаниями почвенных вод. Естественно, Генрици тоже искал объяснения существенным различиям холерной заболеваемости в разных частях города, основываясь на подходах Петтенкофера. А к роли почвенных вод в развитии холерных эпидемий мы вернемея в этих же комментариях, когда будем рассматривать клонально-селекционную теорию В.И. Пушкаревой и В.Ю. Литвина.

²¹⁾ Овер Александр Иванович (1804—1864). Сын французского эмигранта, учился в Московском университете, Московской медико-хирургической академии и Страсбургском университете. На момент встречи с Генрици он был уже очень известным в Москве врачом и профессором терапевтической клиники при Императорской московской медико-хирургической академии. Ему принадлежал ряд популярных среди врачей работ по лечению и диагностике холеры (найти их нам не удалось). После закрытия академии Овер был профессором в Московском университете и, кроме того, занимал должности главного врача Московской городской больницы и инспектора московских учреждений императрицы Марии. Его главный труд — «Selecta pratis medicochiurgicae» (M., 1847—1852). Придерживался преимущественно взглядов французских медиков: Бруссе, Крювельса, Бульо и др.

²²⁾ Иноземцев Федор Иванович (1802—1869). Знаменитый в свое время врач, сын перса, которого вывез из Персии или Грузии граф Бутурлин П.А. и сделал русским чиновником. В 1819 г. кончил курс в Харьковской гимназии казеннокоштным воспитанником и определен на словесный факультет Харьковского университета, но с 3-го курса отчислен за плохое поведение и послан в Льговское уездное училище (Курская губерния) учителем математики. В 1825 г. Иноземцев, отбывший службу за казенное содержание, вышел в отставку, а в 1826 г. поступил в Харьковский университет, но уже на медицинский факультет. В 1828 г., по получении степени лекаря и после особого экзамена в Академии наук, его приняли в новооткрытый при Дерптском университете профессорский институт, где под руководством Мейера он занимался хирургией. В 1833 г. Иноземцев получил в Дерпте степень доктора медицины, после чего вместе с Пироговым Н.И. и другими студентами института был послан для усовершенствования за границу. По возвращении в Россию его назначили в Московский университет экстраординарным профессором хирургии. Научные интересы Иноземцева были чрезвычайно широкими. На момент встречи с Генрици в 1847 г., он состоял ординарным профессором и директором хирургической клиники. В этом же году им была произведена первая в России операция под эфирным наркозом (7 февраля 1847 г.) и вышла его книга «Брюшное раздражение и лечение холерного процесса сложною ревенного настойкою»; в журнале «Записки по части врачебных наук» им была опубликована статья «Об анатомо-патологическом значении холеры». В России до конца XIX столетия широко использовались «противухолерные капли Иноземцева» (главное действие в них принадлежит настойке опия, остальные ингредиенты играли роль adjuvantia; подробнее см. в комментариях). Разрабатывал метод патогенетического лечения холеры, очень сходный с используемым сегодня. Известно, что в 1849 г. в Москве им произведено вливание в вену холерному больному 180 мл сыворотки человеческой крови с исходом в выздоровление. До 1859 г. читал в Московском университете оперативную хирургию. Был одним из учредителей и первым председателем «Общества русских врачей» в Москве, которому завещал свою богатую библиотеку. С 1858 по 1862 г. издавал «Московскую медицинскую газету. Среди его учеников СП. Боткин и И.М. Сеченов.

²³⁾ Русская литература первой половины XIX столетия по холере удивительно богата. Например, еще до появления холеры в России, в 1823 г., Военно-медицинский журнал опубликовал «Краткое наставление о способе пользования эпидемической болезни холеры с указанием ее припадков, почерпнутые из сочинения Давида Карбинского, служившего врачом в Индии при английских войсках, созданного им в Тифлисе, августа 22, сего 1823 г.». Карбинский утверждал, что холера не является прилипчивой (контагиозной) болезнью, как моровая язва (т.е. чума). Мнение же редакции высказано в том смысле, что «поживем, увидим». В комментариях к сочинению указано, что перевод с армянского выполнен при корпусном штабе. На подлиннике подпись «Командующий корпусом, генерал-лейтенант Вельяминов». Первые заболевания холерой в России обнаружены 13 сентября 1823 г. в астраханском порту.

Холера вызвала тогда значительно большие опасения в обществе, чем, например, сегодня лихорадка Эбола. Она выкашивала сотни тысяч людей, и против неё не действовали карантинные меры, разработанные во время чумных эпидемий. Российское правительство, видя, что врачи не имеют никаких средств для лечения холеры и действуют ощупью, создало комитет для выработки правил и объявило в 1830 г. о премии за лучшее сочинение по холере.

«Российское правительство, имея в виду общее благо, признает нужным, всем врачам, находящимся в России, Германии, Венгрии, Англии, Швеции, Дании и Италии, предложить: исследовать и описать эпидемическую холеру.

В описании должно:

1. ясно и подробно изложить свойства сей болезни;

2. показать, от каких причин оная рождается;

3. объяснить, каким образом она распространяется;

4. доказать верными и точными опытами, сообщается ли оная подобно прилипчивым болезням;

5. указать, какие вследствие того должны принимать меры предостерегательные;

6. определить, какие верные средства имеются к ее врачеванию.

Сочинения эти могут быть писаны на российском, латинском, немецком, английском и итальянском языках и доставляемы в медицинский совет, в Санкт-Петербург, не позже 13/1 сентября 1831 г. Имя сочинителя должно быть означено в запечатанном конверте.

За лучшее и совершенно удовлетворительное сочинение российское правительство назначает в награду 25000 рублей государственными ассигнациями». Сумма эта очень значительная, особенно если учесть, что Григорий Орлов от Екатерины II на ликвидацию чумы в Москве в 1771 г. и подавление вспыхнувшего там бунта получил 100000 рублей. Любопытен и интеллектуальный уровень медицинских чиновников России того времени — для них не имеет особого значения, на каком из европейских языков будет представлено сочинение.

В период 1828—1836 гг. в России написано огромное количество книг о холере. Составить даже приблизительный их перечень сегодня невозможно. Позже Чистович Я.А. (1860) заметил, что «это был едва не первый пример, что русские врачи взялись решать задачу практической медицины без наставления и руководства иностранных учителей. И еще более: судьба предоставила им услугу собрать материалы, по которым европейские врачи имели возможность ознакомиться с невиданной в Европе болезнью, и разъяснить этот, до сих пор еще темный, отдел патологии». Многие из написанных русскими учеными книг сразу же переводились на европейские языки.

Вот только некоторые из них:

Пупырев. Описание повальной болезни, называемой холерою в г. Оренбурге. — Оренбург, 1828.

Виллие Я.П. Описание индийской холеры для врачей армии. — СПб., 1830.

Горяинов. Рассуждение о холере. — 1830.

Хотовицкий. О холере. — М., 1830.

Лео. Способ лечения холеры в Варшаве. — Варшава, 1831.

Маркус. Мнение о холере. — М., 1831 (книга переведена на немецкий язык в 1832 г.).

Мудров М. Краткое наставление о холере. — С-Пб., 1830 (книга выдержала два издания, автор ее погиб от холеры в 1831 г.).

Мухин Е. Лечение наносной холеры ваннами и самоваром. С рисунками. — М., 1830.

Мухин Е. Описание способов узнавать и лечить наносную холеру. — М., 1831.

Майер А. Наставление жителям, как вести себя во время холеры. — Харьков, 1831.

Предохранительные против холеры меры, изданные Министерством внутренних дел. — 1831, Петербург.

Янихен. Некоторые размышления о холере. — М., 1831 (книга переведена на немецкий язык в 1831 г.).

Сентимер. О холере. — С-Пб., 1833.

Четыркин Р. С. Отчет о холере в Царстве Польском с 12/24 октября 1836 г. по 18/30 января 1837 г. // Военно-медицинский журнал. — 1837. Т. 29, № 2. С. 220–221.

О холере, ее припадках, предохранительных мерах и лечении. Издано вновь по распоряжению правительства. — М., 1847.

Иноземцев Ф.И. Брюшное раздражение и лечение холерного процесса сложною ревенною настойкою. — М., 1848.

Предохранительные меры, изданные правительством в Петербурге в 1848 г.

Пирогов Н.И. Патологическая анатомия азиатской холеры. Атлас. — С-Пб, 1849.

Пирогов Н.И. Патологическая анатомия азиатской холеры. Из наблюдений над эпидемией, господствовавшею в России в 1848 г. — С-Пб., 1850.

Работу лекаря Тилезиуса, на которую ссылается Генрици, в московских библиотеках нам найти не удалось.

²⁴⁾ Результаты первого вскрытия больного холерой в России изложены в рапорте штаб-доктора отдельного Кавказского   корпуса, коллежского советника Зубова, от 27 сентября 1823 г. в Медицинский департамент Военного Министерства (получен департаментом 11 ноября 1823 г.): «На вскрытие трупа одного из сих умерших штаб-лекарем Орловым найдено левое легкое распухшим, по надрезу оного истощающим бело-желтоватую гноевидную сукровицу, сердце же, равно и правое легкое, в натуральном виде; желудок и кишки были раздуты и местами покрыты темными пятнами; в печени явственного изменения не замечено; желчный пузырь чрезмерно был растянут и наполнен великим количеством желчи; селезенка была чрезвычайной величины и сине-багрового цвета». Т.е. первым русским врачом, вскрывшим труп холерного больного, был штаб-лекарь Орлов.

Обложка книги Пирогова Н.И. Патологическая анатомия азиатской холеры. Атлас. — С-Пб, 1849.

Трупы людей, умерших в первой стадии болезни, алгадной, патологам того времени представлялись с сильно окоченевшими вогнутыми ногами и руками, и резко высохшими. Брюшина, плевра, перикард — сухи. Петли кишок при соприкосновении слипаются, при разъединении их образуются тянущиеся слизистые нити; цвет кишок напоминает персик, так как брюшина резко инъецирована. В желудке редко, а в кишках постоянно находится громадное количество жидкости. При так называемой сухой холере кишки обычно переполнены жидкостью. Слизистая набухла, гиперемирована; резкое увеличение фолликулов. Селезенка маленькая. Макроскопические изменения в остальных органах мало выражены; бросаются в глаза густота крови и желчи, застойные явления в легких и почках, мозгу, его оболочках.

Микроскопическое исследование указывает на резкое перерождение паренхимы печени и мышцы сердца и на сильное поражение почек, мочевые канальцы которых закупорены массой слущившегося эпителия (некротический нефроз). У женщин, как правило, — геморрагический эндометрит.

При вскрытии же трупов умерших во второй, тифоидной, стадии болезни картина совершенно другая. Нет явлений высыхания, все органы полнокровны. В кишечнике нередки поражения, сходные с дизентерийными. Селезенка увеличена, набухшая. Печень дряблая, с ясно заметным паренхиматозным и жировым перерождением. Почки увеличены, отмечаются явления глубоко зашедшего перерождения коркового слоя, имеющего желтоватый цвет и резко отличающегося от темно-красного мозгового слоя. Микроскопически — резкое жировое перерождение и распад эпителия.

 

Обложка книги Матвея Мудрого «Краткое наставление о холере». - С-Пб., 1830

²⁵⁾ Шафрано-опийная настойка. Готовилась следующим образом: 1/2 драхмы шафрана, гвоздики или корицы, взятые по скрупулу, настаиваются 5 дней в 5 драхмах хереса. Затем настойка процеживается и в ней растворяется 1/2 драхмы опия в порошке. Приём от 2 до 15 капель.

²⁶⁾ К сожалению Генрици нигде не упоминает о сделанных в те годы попытках разработать способ патогенетического лечения холеры, однако работы в этом направлении велись в России, начиная с 1830 г.

В 1830 г. доктор Hermann в Москве произвел исследование крови больных холерой и убедился в ее значительном сгущении. Этим явлением он объяснил основные симптомы болезни и большую смертность от нее. Взяв его в качестве логической предпосылки в своих рассуждениях, Hermann пришел к выводу, что для борьбы с болезнью необходимо вливать в вены воду с прибавлением небольшого количества уксусной кислоты. Первое вливание такой жидкости было сделано доктором Jachnichen умирающей больной. После вливания у нее вновь появился пульс и прояснилось сознание, но через 2 часа она умерла. В 1831 г. Dieffenbach в Берлине сделал попытку переливания крови холерным больным, а в 1832 г. Thomas Latta в Лондоне осуществил первое внутривенное вливание физиологического 0,6% раствора поваренной соли. Их успешные результаты привлекли внимание шотландских врачей к этому методу, и он стал все чаще и чаще ими применяться. В том же году во Франции Magendie сделал вливания искусственной сыворотки (так тогда называли солевые растворы для внутривенного введения) трем больным холерой, но безуспешно; в результате его неудачи французские врачи прекратили эксперименты с внутривенными вливаниями жидкостей больным холерой.

В «Военно-полевой медицине» А. Чаруковского (1836) есть следующие строки: «При отчаянном положении холерного его жизнь иногда спасается впрыскиванием в вены горячего соляного раствора».

В 1847—1849 гг. в России делали попытки внутривенного вливания жидкостей при холере. Доктор Соколов в Москве влил холерному больному кровяную сыворотку теленка с положительным результатом. Профессор Варвинский, тоже в Москве, влил трем холерным больным раствор поваренной соли и углекислой соды в 5 фунтах воды при температуре 32°R (40°C). Непосредственный за вливаниями эффект был блестящий, но больные все же погибли. Такие же попытки делали Полунин (Москва), Гюббенет (Киев). В 1849 г. в Москве профессор Иноземцев произвел вливание в вену холерному больному 180 мл сыворотки человеческой крови с исходом в выздоровление. В 1853 г. доктор Бржезинский в г. Каменец-Подольский предложил делать вливания в вены от 1 до 6 унций теплой воды с промежутками по 5 мин. После 3-й унции, как правило, уже был заметен положительный эффект. Он так же добавлял к воде хинин и поваренную соль, «так как кровь имеет вкус соленый и так как шарики крови, изменяющие свой вид от чистой воды, вовсе не изменяют его от воды с солью».

Описание своих экспериментов доктор Бржезинский сделал настолько живо и обстоятельно, что оно может представлять интерес и современному читателю.

«Эпидемическая холера в Каменец-Подольске появилась в июне и хотя не столько уносила жертв, как в 1848 г., однако ж, несмотря на все врачебные и врачебно-полицейские меры, поражала с одинаковою жестокостью людей разных лет и сил, в течение 10 или 12 часов, а иногда й медленнее. А потому я неоднократно предлагал себе вопрос, что как употребляемые всеми обыкновенными путями средства остаются большею частью тщетными, то не следовало ли бы непосредственно подействовать на кровь возвращением ей того, чего недостает ей при этой болезни, т.е. водянистой жидкости и теплоты.

Шестого августа, при посещении больницы Подольского приказа общественного призрения, в которой тогда находилось 24 холерных обоего пола больных, предложил я врачу этой больницы, господину штаб-лекарю Задубровскому, не попробовать ли нам впрыскивание теплой воды непосредственно в кровь?

Радушный сотрудник мой, ни мало не медля, согласился на это и мы решились начать опыты, в неизвестности еще, что из этого будет, на больных безнадежных к выздоровлению, которым все употребленные пособия не принесли никакой помощи и почти умирающих, и предположили сделать следующие приготовления.

1. На столе подле кровати больного приготовляются: самовар с кипяченою водою; один стакан с чистою ключевою водою для питья больному; другой стакан с чистою перегнанною водою для впрыскиваний; третий с чистою теплою в 35° Реомюру, для согревания сифона; кружка с кипятком для согревания перегнанной воды в стакане до требуемой температуры; термометр Реомюра, ланцет, бинт для перевязки, стетоскоп и сифоны в один и две унции с несколько закривленною трубочкою.

2. В то время как в сифон, надлежаще очищенный и согретый, втягивается перегнанная вода от 25 до 30° по Реомюру, рука или нога больного перевязывается бинтом, как для кровопускания. Врач вскрывает ланцетом вену несколько пространнейшим разрезом, чем при кровопускании; а если необходимо предварительное извлечение крови до нескольких унций, то в эту раночку вкладывается закривленная трубочка сифона; бинт снимается; помощник обхватывает края раны двумя пальцами около трубочки, не допуская входа воздуха; и врач медленным давлением на поршень вводить жидкость в кровь.

3. После того вынимается трубочка из отверстия вены, которое в то ее мгновение плотно сжимается пальцами помощника и удерживается в таком положении до вторичного вливания, если в нем окажется необходимость. В противном случае ранка перевязывается бинтом, как после кровопускания.

Теперь сам собою является вопрос: сколько воды надобно влить разом, какой температуры и в каких промежутках времени, если окажется надобность повторить вливание?

Так как левое предсердие (atrium cordis sinistram), по мнению Мюллера, одним сжатием выдавливает в аорту не более одной или двух унций крови, то и количество вливаемой воды должно быть не более одной или двух унций, соразмерно с возрастом больного. Теплота крови в здоровом состоянии человека по наблюдениям Томсона равна 30°R, a по Мажанди 31°R, у одержимых же азиатскою холерою теплота крови бывает почти 10°R ниже того. Затем и теплота вливаемой воды должна соответствовать теплоте крови в естественном ее состоянии. По опытам физиологов, а особенно Бурдаха и Гербста, обращение всей крови через сердце совершается почти в три минуты. А как в холерном состоянии кровь бежит не так быстро, как в здоровом, следовательно, и смешение воды с кровью произойдет медленнее, то мы и назначили пять минут промежутка времени между одним и другим вливанием. Итак, 9 августа 1853 г. в 11 ч сделан был первый опыт следующим образом и со следующим результатом.

При намерении разводить кровь теплою водою пришло на мысль: как большею частью врачей холера по некоторым сходствам в явлениях считается злокачественною лихорадкою, то не испытать ли ввести в кровь хинин, и особенно chininum muriaticum по легкой его растворимости? Вслед за тем избрана для этого опыта больная солдатка Регина Войцехова, 21 года от роду, телосложения посредственного, бывшая больною дома один день и поступившая в больницу Подольского приказа общественного призрения 9 августа 1853 г. со следующими болезненными признаками: лицо темно-синеватое, с глазами впалыми, тусклыми, обведенными синими кружками, конечности холодные, темно-синего мраморного цвета, голос слабый холерный, язык влажный, беловатый, частая рвота и понос с извержением водянистых жидкостей; жажда сильная, тоска, беспокойство и отчаяние, чувство тупых болей в подреберьях, жилобиение и биение сердца едва заметные.

Влита в правую venam medianam означенной больной 1 унция теплой 30°R воды с 3 гранами соляно-кислого хинина. После чего через 15 мин темно-синеватый цвет лица изменился в более светлый, конечности постепенно теряли свою холодность и синеватость; пульс несколько поднялся, и больная, бывшая до того равнодушною, начала оказывать интересное внимание к своему положению. Дан для питья легкий настой из простой мяты.

К вечеру рвота уменьшилась, понос продолжается, но не так часто, голос стал сильнее, пульс малый, 112 в минуту. Назначены растирания тела горячим уксусом с водкой и обогревания.

10 августа. Ночью шесть испражнений низом; мочи не было, рвоты тоже не было.

Утром тоска, беспокойство, конечности еще холодные, синевато-розовые, глаза опять медленно обращаются к предметам, глубоко впалые, голос слабый, жажда сильная; пульс малый, 96 в минуту, биение сердца едва ощутительное. Влита опять 1 унция теплой 30°R воды, с тремя гранами соляно-кислого хинина. Чрез 20 мин после этого влития появились следующие утешительные признаки: в глазах развилась жизненность, щеки получили бледно-розовый цвет, голос укрепился, больная высказывает, что ей лучше; пульс 100 в минуту; биение сердца сделалось заметнее, холод в конечностях стал уменьшаться. Для питья дан мятный настой, для пищи суп из курицы с манною крупою.

В 7 часов вечера: больная днем спала, подкрепившись супом, рвоты не было, на низ было одно испражнение не очень водянистое. Больная говорит свободно и ни на что не жалуется, исключая недостатка сил, теплота тела уравнивается, пульс 108.

13-го августа Войцехова переведена из холерной палаты в отделение выздоравливающих и вскоре выписана из больницы здоровою.

Крепостной мальчик Михаил Плинский, бывший дома больным два дня, привезен в больницу 10 августа 1853 г. в следующем состоянии: лет ему от роду 18, телосложения умеренного, лицо бледно-синеватое, с глазами тусклыми, впалыми, обведенными темными кружками; конечности холодные, синевато мраморного цвета, пульс и биение сердца весьма слабое; жажда к холодному питью и тоска, рвота и понос беспрерывный с извержением водянистой жидкости; колотье в груди при вдыхании, язык желтоватый голос слабый, мочи нет.

Сделано из правой руки кровопускание, при котором с трудом выжато до семи унций крови; потом дано через час по одному грану каломели и употреблены растирания и обогревание тела. Ночь больным проведена в тоске, при постоянных рвоте и поносе.

11 августа, в 8 часов утра: В левую ven. medianam из унцового сифона, в три приема, каждый через 5 минут, влито три унции теплой ключевой воды в 30° по Реомюру. Действие этого вливания сопровождалось следующими явлениями: после первого влития одной унции воды больной, до того имевший бесчувственный взгляд с неподвижностью левого верхнего века, открыл глаза. После влития второй унции воды глаза обнаружили жизненность, синеватость лица начала уменьшаться, темно-синеватый цвет конечностей, при трении их, чего доселе не было, превращался в розовый; биение сердца стало заметным. По влитии третьей унции дыхание свободное, пульс явственнее, 140 в минуту; больной на вопросы отвечает, что ему теперь лучше.

Назначено теплое питье из липового цвета и стакан молока из сладких миндалей без сахара.

В 7 часов вечера: холод конечностей заменился естественною теплотою, пульс 120 в минуту, моча отделилась красноватая в небольшом количестве, рвоты и поноса не было.

14 августа. Больной чувствует себя лучше и переведен в отделение выздоравливающих, из которого 27 августа выписан здоровым.

24 августа 1853 г. поступил в больницу дворянин Игнатий Дунаевский, телосложения довольно крепкого, 30 лет от роду. При поступлении его в больницу оказалось: лицо, особенно около глаз, почерневшее, глаза трудно и медленно направлявшиеся к предметам, глубоко впалые; голос холерный, слабый, конечности верхние и нижние холодные, темно-синеватого цвета, все тело холодное, жилобиение и биение сердца мало заметны, постоянные рвота и понос, с водянистыми извержениями; мочи нет, боль в голове и давление под ложечкою, тоска выражавшаяся постоянным бросанием головы из стороны в сторону, язык покрыт желтоватою коркою. Дано 20 гран ипекакуаны, после чего через 10 минут рвотою извергнуты куски яблок с слизью. Через час после того выпущено из левой медианы 10 унций крови и в тот же разрез влито четыре унции теплой воды в 26° по Реомюру, смешанной с тремя гранами поваренной соли.

Через 14 минут после вливания соленой воды начала развиваться маленькая теплота в конечностях и по всему телу. Пульс и биение сердца сделались более ощутительными, рвота и понос обнаруживались не так часто, как это было прежде, в лице показался румянец, кружки около глаз не так уже темны, больной отвечает, что ему легче. Даны для питья настой из липового цвета, для пищи овсяный суп.

К вечеру в 8 часов моча начала отделяться, но больной жалуется на головную боль, особенно в затылке; тоска и непроизвольные метания головы, рвота и понос два раза; за уши и на затылок 20 пиявок, для питья чистая вода.

25 августа. Больной имел ночью четыре приступа рвоты и поноса с болями под ложечкою, мочился под себя. Поставлено под ложечку 12 кровососных банок. Пища и питье как вчера. В продолжение дня и до вечера рвота и понос обнаруживались два раза, боли под ложечкою уменьшились.

26 августа. Утром икота; рвота и понос в продолжение ночи обнаружились только один раз; теплота тела и конечностей естественная. Внутрь дано через час по одному грану каломели. К 12 часам дня икота прекратилась, на низ после четвертого грана каломели было один раз, моча отделяется; теплота тела и жилобиение в естественном состоянии.

Вечером в 8 часов состояние здоровья удовлетворительно. 27-го августа Дунаевский переведен в отделение выздоравливающих. 31-го августа выписан из больницы здоровым.

Вливание теплой воды с поваренною солью было сделано еще Евдокии Охотовой, крестьянке помещика Гижицкого, которая потом выздоровела».

Таким образом в эти годы происходит эмпирический подбор состава растворов, предназначенных для лечения больных холерой и совершенствование техники их введения. Удивительно то, что исследователи, работающие по данному направлению, нередко не подозревают об исследованиях друг друга. О работах профессора Иноземцева по введению солевых растворов больным холерой мы узнаем из немецкого источника, процитированного И.Э. Гаген-Торном (1894), в русской литературе нет о них никаких свидетельств. Бржезинский ничего не знает о наставлении А. Чаруковского (1836) и о рекомендациях правительственного руководства «О холере, ее припадках, предохранительных мерах и лечении», изданного за 5 лет до его публикации в Военно-медицинском журнале (1853. Т. LXII, №. 2. С. 30). Как выразился Гаген-Торн, «врачи ступали ощупью». Вода с уксусной кислотой, солевые растворы всевозможного состава, сыворотка крови животных и людей, дефибринированная кровь, молоко и даже глауберова соль — все было перепробовано в те годы для внутривенного (патогенетического) лечения холеры.

²⁷⁾ Генрици не только не вставал на позицию ни одного из существовавших в те годы воззрений на причины холерных эпидемий, Коха или Петтенкофера, но и не противопоставлял их друг другу.

По Петтенкоферу, если холерный зародыш из Индии обозначить буквой X, а благоприятную для его развития почву буквой Y, а происходящий от их взаимодействия яд буквой Z, то ни X, ни Y не могут сами по себе вызывать холеру, а только один Z, т.е. яд. При этом специфическая природа яда определяется специфическим зародышем, а количество яда свойствами почвы, по мнению Генрици, уже показывает, что Петтенкофер считал причиной холеры неопределенный еще микроорганизм. Кох же, благодаря строгой последовательности в наблюдениях и настойчивости в исследованиях, открыл этот микроорганизм и определил его природу в Индии, как раз там, где и указывал Петтенкофер.

Генрици считал, что обе теории не везде расходятся в результатах. Например, утверждение Петтенкофера, что болезнетворные вещества могут проникнуть в человека через воду или через воздух, в рамках учения Коха только меняется в формулировках. Кох, отвергая заражение людей через воздух, считал воду, при посредстве благоприятной почвы, главным путем размножения заразы, а главным ее переносчиком и распространителем — самого человека.

Образованию благоприятного для заразы субстрата, т.е. почвы, по Петтенкоферу, способствуют: проницаемость самой почвы для воды и воздуха, временные колебания почвенной воды как условия средней степени ее влажности, и присутствие органических веществ в слоях почвы, подверженных колебаниям почвенных вод. Но теория Коха тоже подтверждает и объясняет возникновение холеры при падении почвенной воды повышением концентрации веществ, необходимых для питания холерных бацилл.

По мнению Генрици, «каждый из названных ученых искал правды со своим фонарем, освещая предмет со своей, более ему доступной стороны, делая новый и ценный вклад в науку. Нам предстоит, отдавая каждому справедливость и, насколько можно, избегая увлечений, применить добытое ими к разъяснению собранных нами и представляемых печатью фактов. Во всяком случае, надо отдать справедливость, что если теория Петтенкофера и принесла уже немалую пользу в профилактике холеры, то подробным исследованием запятых Кох предоставил нам возможность правильно и своевременно ее распознавать, — обнаружением запятых».

²⁸⁾ По данным Щепотьева Н.К., холера в Казани возобновилась в апреле 1848 г. Она вновь началась в северных приходах города и только через 2 месяца появилась среди жителей, живущих вблизи озера Кабан. Эпидемия достигла своего максимума в середине июля, но на этот раз её жертвами стали жители губернии — погибло 22639 человек, из них 1110 казанцы. Всего холерой были поражены 3555 приходов (97,5%). В следующие два года (1849 и 1850 гг.) холеры не было в Российской империи, за исключением нескольких случаев в Петербурге и не считая Финляндии, пострадавшей от холеры в 1849 г.