Химическое оружие в ирано-иракской войне 1980–1988 годов. 6. Накопленный опыт лечения поражений отравляющими веществами нервно-паралитического действия

Федеральное государственное бюджетное учреждение «27 Научный центр» Министерства обороны Российской Федерации, 111024, Российская Федерация, г. Москва, проезд Энтузиастов, д. 19

Поступила 21.09.2021 г. Принята к публикации 20.03.2022 г.

Ирано-иракская война 1980–1988 гг. была первой современной войной, в ходе которой применялось химическое оружие. Цель работы — обобщение опыта лечения пострадавших от воздействия ОВ нервно-паралитического действия. Для подготовки статьи в основном использовались публикации иранских авторов в англоязычных научных журналах. Первое применение химического оружия иракской армией произошло в августе 1983 г. в Курдистане (сернистый иприт), ОВ нервно-паралитического действия (табун) впервые применено 29 февраля 1984 г. в боях за острова Маджнун. Всего за время войны по иранским войскам было применено 140 т табуна и около 600 т зарина/циклозарина. Непосредственно от нервно-паралитического ОВ погибло 5,5 тыс. военнослужащих. На одного погибшего от табуна на поле боя приходилось не менее 7 отравленных, нуждающихся в квалифицированной токсикологической помощи; летальные исходы среди поражённых табуном военнослужащих составили не менее 15 %. Военнослужащие без средств защиты, получившие большие дозы нервно-паралитического ОВ, теряли сознание в течение 30 с и умирали на позициях в течение нескольких минут. Наиболее чувствительными к таким ОВ оказались женщины, дети и пожилые люди, случайно попавшие под химический удар. Применение противником ОВ нервно-паралитического действия сопровождалось паникой в войсках и поступлением на медицинские пункты огромного количества военнослужащих в критическом состоянии. Первыми клиническими признаками, по которым распознавались поражённые такими ОВ, были потливость, фасцикуляции и миоз. Эффективность антидотной терапии (атропин + оксим + диазепам) зависела от времени оказания медицинской помощи. Наиболее эффективным считалось применение атропина титрованием (внутривенным введением капельно) до достижения лёгкости дыхания, отсутствия признаков спазма бронхов, исчезновения выделений из дыхательного тракта и частоты сердечных сокращений >80 уд/мин. Оксимы при лечении отравленных табуном были неэффективны. Наиболее результативной оказалась дегазация путём физического удаления ОВ. Дегазацию поражённых ОВ приходилось проводить подручными средствами: мытьём морской или речной водой, применением растворов хлорсодержащих бытовых химикатов, присыпанием сухой землёй.

Ключевые слова: атропин; ацетилхолин; ацетилхолинэстераза; бутирилхолинэстераза; гациклидин; дегазация; диазепам; зарин; ирано-иракская война; органофосфаты; табун; фосфорорганическое соединение; химическое оружие; циклозарин.

Библиографическое описание: Супотницкий М.В. Химическое оружие в ирано-иракской войне 1980–1988 годов. 6. Накопленный опыт лечения поражений отравляющими веществами нервно-паралитического действия // Вестник войск РХБ защиты. 2022. Т. 6. № 1. С. 65–82. https://doi.org/10.35825/2587-5728-2022-6-1-65-82

Понимание того, что война с Ираном зашла в тупик, грозящий поражением и полным крушением суннитской власти в Ираке, пришло к иракскому руководству после успешно проведённой иранскими войсками операции «Тарик аль-Кудс» (ар. «Дорога на Иерусалим», 29.11.1981–03.12.1981).

Её целью был захват иранского приграничного города Бостан — важного логистического центра иракской армии. Успех иранцам обеспечила не огневая мощь, а новая тактика наступления — «людские волны». Противопоставить ей Багдад ничего не мог из-за несопоставимости своего мобилизационного потенциала с иранским [1]. Людские ресурсы на фронте иракское командование решило заменить химическим оружием. Первое применение иракской армией сернистого иприта произошло в августе 1983 г. в иракском Курдистане [1]. Несмотря на протесты Ирана в Совете Безопасности ООН [2] и нарушение Ираком Женевского протокола 1925 г. [3], «мировое сообщество» негласно поддержало начавшуюся против «страны-изгоя» химическую войну. Иракское руководство поняло, что у него «развязаны руки».

Иприт появился и на других участках ирано-иракского фронта. В начале марта 1984 г. во время боёв за острова Маджнун [4] молодой армейский врач Сейед Аббас Форутан (англ. Syed Abbas Foroutan) [5], руководивший тогда отделением по оказанию помощи военным, поражённым ипритом, обнаружил, что в клинику поступили солдаты с ранее не встречавшимися симптомами отравления — кашель и одышка. У некоторых — рвота и помрачение сознания. Врачам клиники стало ясно, что они имеют дело не с ипритными поражениями. С чем именно, они поняли после обнаружения Форутаном симптома, общего для всех жертв: их зрачки были сужены до точечных отверстий, в крови коматозных пациентов не определялась ацетилхолинэстераза. Ключевым моментом в понимании природы применённого иракцами отравляющего вещества (ОВ) для Форутана стало улучшение состояния отравленных солдат после введения атропина. Так впервые в мировой военной истории в ходе боевых действий было применено ОВ нервно-паралитического действия [6].

В Российской Федерации существует немало токсикологических научных школ, глубоко изучающих различные особенности лечения поражений ОВ данного класса на экспериментальных животных и при случайных отравлениях людей. Однако в иранских работах мы знакомимся с опытом, накопленным при лечении и последующем наблюдении тысяч людей, получивших такие поражения в условиях войны, что, конечно, несопоставимо по значению с лабораторными экспериментами на животных.

Цель работы — обобщение накопленного в ходе ирано-иракской войны опыта лечения массовых поражений военнослужащих отравляющими веществами нервно-паралитического действия.

Для подготовки статьи в основном использовались публикации иранских авторов, участвовавших в оказании медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации военнослужащим, отравленным нервно-паралитическими ОВ, и наблюдавших своих пациентов в послевоенный период. Статья представляет собой шестое исследование, посвящённое применению химического оружия в ирано-иракской войне [7].

Нервно-паралитические ОВ в ирано-иракской войне

Табун и зарин в лабораторных количествах иракские специалисты института аль-Хазен ибн аль-Хайсам (Al Hazen Ibn Al Haitham Institute, Багдад) [8] синтезировали ещё в 1975 г.

Таблица 1 — Сведения о производстве и количестве использованных для снаряжения боеприпасов отравляющих веществ, произведённых SEPP/MSE, тонны*

* По данным иракского руководства, представленным в ООН. В скобках указано количество ОВ, снаряжённых в боеприпасы. VX на войну «опоздал» и из-за низкого качества в боеприпасы не снаряжался [8]. Всего за время войны по иранским войскам было применено 140 т табуна и около 600 т зарина/циклозарина.

** После вторжения в Кувейт 2 августа 1990 г.

Для ведения химической войны таких количеств недостаточно. Самостоятельно масштабировать производство ОВ нервно-паралитического действия иракские химики не смогли. Не было понимания кинетики крупномасштабного процесса синтеза этих ОВ, не удалось наладить производство качественных прекурсоров, отсутствовали знания о том, какие побочные продукты и примеси являются промежуточными и какие могут находиться в конечном продукте без его разложения [8]. Поэтому в августе 1981 г. в пустыне к югу от города Самарра с помощью западногерманских [9] и американских фирм [10] было начато строительство нового научно-производственного центра — «Государственного предприятия по производству пестицидов» (State Establishment for Pesticide Production, SEPP). С 1987 г. центр назывался «Государственное предприятие аль-Мутанна» (Muthanna State Establishment, MUTHANNA, MSE). Благодаря подрядам с западными фирмами иракцам в 1982 г. удалось освоить производство табуна (GA); в 1984 г. — зарина (GB); в 1988 г. — циклозарина (GF) и VX [11].

В 1987–1988 гг. иракские химики обнаружили, что циклогексильный аналог зарина (так называемый циклозарин) и его смесь с зарином более токсичны и стабильны, чем сам зарин. Кроме того, можно было использовать одну и ту же производственную линию для получения циклозарина или его смеси с зарином. Производство циклозарина и смеси зарина с циклозарином, а также снаряжение этой смесью боеприпасов было начато в январе 1988 г. Почти все ОВ (кроме иприта), произведённые Ираком, были низкого качества, разлагались, поэтому их не хранили, а максимально быстро использовали по назначению [3, 6, 8]. Количество полученных иракцами ОВ нервно-паралитического действия приведено в таблице 1.

К 1986 г. интерес к табуну у иракских военных пропал по следующим причинам: производство прекурсора табуна — 100 % этилового спирта, несмотря на дорогостоящую помощь западных фирм, наладить не удалось; качество получаемого табуна в производственных циклах всегда оказывалось низким; при взрыве разрывного заряда боеприпаса табун частично сгорал [12]; технологически проще оказалось получать смесь зарина с циклозарином [4, 8].

Табун в боевых действиях применялся авиационными выливными приборами и авиабомбами; зарин и его смесь с циклозарином — 122-мм ракетами реактивных систем залпового огня (РСЗО) и авиабомбами; для термической возгонки VX разрабатывался специальный суббоеприпас. О его полигонных испытаниях не известно.

После войны иракцы начали работы по созданию бинарных боеприпасов — снарядов, авиабомб и боеголовок баллистических ракет, позволяющих применять зарин и VX, но они не были завершены из-за поражения Ирака в 1991 г. в «Войне в заливе» [13] [8, 9].

Механизм поражающего действия нервно-паралитических отравляющих веществ

ОВ нервно-паралитического действия относятся к органофосфатным соединениям (ФОС, organophosphorus compounds, OPC). Они представляют собой сложные эфиры, амиды или тиоловые производные фосфорной, фосфоновой или фосфиновой кислот. По назначению их делят на две основные группы: боевые ОВ нервно-паралитического действия (нейротоксические агенты, НА) и пестициды [14]. Нервно-паралитические ОВ, в свою очередь, делят на две основные группы — G и V. Агенты G (G — означает «германский») представляют собой фторорганические соединения органофосфата, за исключением табуна — цианистого соединения органофосфата. Агенты V — серосодержащие фосфорорганические соединения — VE, VG, VM, VX, китайский VX и русский VR. Самый «старый» и основной агент V-серии — VX [15] [11, 12]. ОВ G-серии — летучие жидкости, самопроизвольно испаряющиеся при комнатной температуре, в отличие от VX, испаряющегося очень медленно. Поэтому VX — более стойкий и загрязняет окружающую среду на более длительное время, чем агенты G-серии [16].

Таблица 2 — Степени тяжести отравления фосфорорганическими соединениями в зависимости от ингибирования холинэстераз [11]

Кроме того, VX — липофильное соединение и легче проникает через кожу, чем гидрофильные G-агенты, в основном проникающие в организм человека через лёгкие [11–13] (рисунок 1).

Острая токсичность ОВ нервно-паралитического действия в первую очередь связана с необратимой инактивацией сериновых ацетилхолинэстераз — гидролаз, расщепляющих сложноэфирную связь. В организме человека существуют не менее трёх типов холинэстераз [17], различающихся расположением в тканях, сродством к субстрату и физиологической функцией [11, 14–18]:

истинная ацетилхолинэстераза (acetylcholinesterase, AChE) — обнаруживается в мембранах постсинаптических нейронов, нервно-мышечных соединениях (синапсы) холинэргического типа, потовых железах, эмбриональной ткани и в мембранах эритроцитов. Осуществляет прерывание передачи нервного импульса от пресинаптической мембраны к постсинаптической путём гидролиза в синаптической щели нейромедиатора ацетилхолина. Её инактивация приводит к накоплению токсичных уровней нейромедиатора ацетилхолина (ACh) [18] в пресинаптических нейронах центральной и периферической нервных систем человека (ЦНС и ПНС соответственно). Для AChE, присутствующей в синаптических щелях, надёжные методы выделения отсутствуют. Диагностика отравления OPC-соединениями осуществляется по содержанию AChE в эритроцитах (red blood cells, RBC). Поэтому AChE имеет ещё другое название — RBC ChE или ацетилхолинэстераза эритроцитов (erythrocyte acetylcholinesterase, EAChE). AChE также выполняет нехолинергические функции, такие как нейритогенез [19], межклеточные взаимодействия, пролиферация, апоптоз, синаптогенез [20], активация дофаминовых нейронов и формирование амилоидных нитей (amyloid fibre formation).

бутирилхолинэстераза (butyrylcholinesterase, BChE) — корегулятор холинергической нейротрансмиссии. BChE менее специфична, но более чувствительна к OPC-соединениям, чем AChE. Второе название — псевдохолинэстераза. BChE в большом количестве содержится в плазме крови (3 мг/л), поэтому её ещё называют плазменной холинэстеразой (plasma ChE). Суммарно в организме человека её не менее чем в 10 раз больше, чем AChE. BChE расщепляет большое количество соединений, содержащих сложноэфирную и даже амидную связь, действует как стехиометрический поглотитель нервно-паралитических ОВ, и её ингибирование, по-видимому, не даёт значительных физиологических эффектов в отсутствие других токсикантов.

BChE выполняет детоксифицирующую роль в отношении широкого круга ФОС-соединений в тканях, гидролизует кокаин, аспирин, сукцинилхолин и другие ксенобиотики и превращает некоторые пролекарства в их активные формы (например, тербуталин).

холинэстераза сыворотки (serum cholinesterase, SChE) — гликопротеин плазмы, синтезируемый в печени. Присутствует в спинномозговой жидкости, печени, глиальных клетках и плазме. Физиологическая функция не установлена. Было показано, что снижение активности SChE тесно связано с тяжестью заболеваний печени.

По ингибированию холинэстеразы M. Balali-Mood и R. Balali-Mood [11] выделяют три степени тяжести отравления ФОС (таблица 2).

Накопление токсичных уровней ACh в возбуждающем синапсе сначала стимулирует, а затем парализует холинергическую синаптическую передачу, вызывая чрезмерный холинергический эффект и быструю смерть человека в течение нескольких минут. Ингибирование более чем 50 % синаптической активности AChE проявляется симптомами отравления. Смерть наступает «в основном» в результате респираторного дистресса, когда ингибировано более 90 % синаптических AChE, на фоне угнетения дыхательного центра, слабости дыхательных мышц и остановки диафрагмального дыхания, бронхоспазма и чрезмерной секреции в дыхательных путях. Смерть также может наступить в результате остановки сердца из-за сердечной недостаточности, аритмии и блокады сердца [13]. Механизм развития холинергического эффекта при отравлении ОВ нервно-паралитического действия и другими OPC показан на рисунке 2.

Мускариновые эффекты периферической нервной системы включают усиление бронхиальной секреции, повышенное потоотделение, слюноотделение и слезотечение, точечные зрачки, бронхоспазм, спазмы мышц ЖКТ (дефекация, рвота и диарея), частое мочеиспускание, брадикардию, гипотензию, а у пациентов с тяжёлой интоксикацией — отёк лёгких.

Таблица 3 — Мускариновые и никотиновые симптомы при отравлении ОВ нервно-паралитического действия [15]

В ЦНС гиперактивация мускариновых рецепторов способствует ранней смерти через угнетение дыхательного центра. Угнетение центрального дыхания можно отличить от дисфункции периферической нервной системы по угнетению активности диафрагмального нерва и временному параличу диафрагмы. В поражении ЦНС важную роль играет развитие воспалительных процессов. Эксперименты на животных показали, что после воздействия ОВ нервно-паралитического действия происходит активация глиальных клеток, это вызывает высвобождение воспалительных хемокинов и цитокинов в областях мозга, ответственных за контроль дыхания. Развившаяся (по разным механизмам) гипоксия мозга клинически даёт о себе знать симптомами отёка мозга, судорогами с переходом в эпилептический статус у выживших. Длительный эпилептический статус приводит к гипоксически-ишемической гибели нейронов посредством механизма, опосредованного рецептором N-метил-D-аспартата (N-methyl-D-aspartate, NMDA). Наиболее поражаемая область мозга при отравлении ОВ нервно-паралитического действия — миндалевидное тело (amygdala), за которым по серьёзности поражения следуют грушевидная кора (piriform cortex), гиппокамп (hippocampus), кора (cerebral cortex), таламус (thalamus) и хвостатое тело/скорлупа (caudate/putamen) [21] [11, 19, 20].

Никотиновые эффекты включают тахикардию, гипертонию, мидриаз, подёргивания и фасцикуляцию мышц, а в более тяжёлых случаях — паралич диафрагмы и дыхательных мышц [19].

Суммарно симптомы, вызванные накоплением ацетилхолина на мускариновых и никотиновых мембранных рецепторах, приведены в таблице 3.

Токсические проявления после воздействия нервно-паралитического ОВ связаны с необратимым фосфорилированием серинсодержащего активного центра AChE. Время между воздействием ОВ и необратимым фосфорилированием называется «старением». Образовавшаяся фосфорилированная молекула AChE не способна гидролизовать ACh. Ингибирование будет постоянным до выработки нового фермента или использования реактиватора — такого как оксим [22]. Кинетика старения и спонтанная реактивация холинэстеразы человека, ингибируемой нервно-паралитическими ОВ, зависит от химической структуры ОВ. Время старения варьируется от нескольких минут для зомана до 5 ч — для зарина, до 22 ч — для циклозарина и более 40 ч для табуна и VX. При завершившемся «старении» на реактивацию AChE оксимами можно не рассчитывать [22, 23]. Реакция между ФОС и AChE происходит в три стадии, как показано на рисунке 3.

Наблюдения с поля боя

Первое применение табуна по иранским войскам произошло 29 февраля 1984 г. в боях за острова Маджнун. Иракцы использовали небольшие швейцарские самолёты PC-7 Turbo Trainer, оснащённые выливными приборами [23]. Такие самолёты мало походили на боевые, поэтому их появление не вызвало опасений у иранских солдат. В течение получаса на фоне комы, судорог, гиперсекреции, дыхательной недостаточности и апноэ от табуна погибло не менее 300 человек. По иранскому плацдарму, где по пояс в воде наступали иранцы, был открыт огонь ипритными снарядами, что вызвало панику среди иранцев, не имевших средств противохимической защиты; также был произведён электрический разряд напряжением 200 тыс. вольт в каналах, проложенных в болоте около иранского плацдарма.

То, что произошло дальше, больше походило на бойню. Люди под обстрелом пытались через болота бежать из зоны химического заражения, но это мало кому удалось. Когда иракцы через двое суток в противогазах вошли в этот район, на поверхности воды они увидели тысячи всплывших тел [4, 26, 27].

На острове выжившим солдатам, отравленным табуном, была оказана первая медицинская помощь и проведена дегазация. С интоксикацией средней и тяжёлой степени их перевели в медицинские центры крупных городов для дальнейшего лечения. Зарегистрированные клинические проявления включали: миоз, гиперсекрецию, гипотензию, тошноту, рвоту, спазмы в животе, диарею, потерю сознания, угнетение дыхания, цианоз, отёк лёгких, подёргивание мышц и судороги. Брадикардия и гипотония чаще наблюдались до лечения атропином, тогда как тахикардия и гипертензия вместе с мидриазом и сухостью языка регистрировались после атропинизации. В марте 1984 г. в стационарах и медицинских центрах крупных иранских городов прошли лечение более 2 тыс. пациентов с отравлением неизвестным нервно-паралитическим ОВ (позже распознанным как табун) [11]. У таких пациентов одновременно с поражениями нервно-паралитическим ОВ обнаруживали признаки поражения ипритом, так как иракцы эти ОВ применяли одновременно [18].

Ниже приведены выписки из историй болезни трёх пациентов, поступивших с фронта в течение суток после поражения нервно-паралитическим ОВ, сделанные членами комиссии ООН 18 марта 1984 г. [24]

Мехран Кафашан Туси, 22 года. Подвергся воздействию ОВ за день до обследования. Поступил в лазарет «Тафти» города Ахваз. Конъюнктивит, обильное слезотечение и слюноотделение. Слабое дрожание рук и языка. Неподвижность зрачков. Расширение зрачков (после введения атропина). Лёгкое нарушение респираторных функций. Концентрация ацетилхолинэстеразы в крови составляет 4–70 Ед/л (нормальный показатель для мужчин — 5100–11700 Ед/л).

Асгар Ресайут. Подвергся воздействию ОВ за день до обследования. Поступил в лазарет «Тафти» города Ахваз. Сужение зрачков до 1,5 мм. Аккомодационный паралич глаз. Содержание ацетилхолинэстеразы в крови составляло 703 Ед/л (уже было введено 30 мг атропина).

Аббас Сейеди. Подвергся воздействию ОВ за день до обследования. Поступил в лазарет «Тафти» города Ахваз. Дрожание губ и конечностей. Сильное потоотделение, пот течёт по лицу и телу. Сильное слезотечение. Рвота, кишечные колики, сильное сужение зрачков, несмотря на введение атропина.

По наблюдениям M. Balali-Mood и K. Balali-Mood, военнослужащие без средств защиты, получившие большие дозы нервно-паралитического ОВ, теряли сознание в течение 30 с и умирали на позициях в течение нескольких минут. Те, у кого была физическая (средства химзащиты) и химическая защита (например, предварительный приём таблеток пиридостигмина [25]), если они не были выведены с заражённой местности, всё равно через 30 мин начинали испытывать симптомы отравления [11].

Применение ОВ нервно-паралитического действия в ходе боевых действий обычно сопровождается паникой в войсках, по которым нанесён такой удар. На этапы медицинской эвакуации поступает огромное количество военнослужащих в критическом состоянии. В этих условиях определение ацетилхолинэстеразы в крови невозможно. Первыми клиническими признаками, по которым можно в условиях боевых действий распознать поражение личного состава ОВ нервно-паралитического действия и начать антидотную терапию (атропин + оксим + диазепам), являются потливость, фасцикуляции и миоз у поражённых. Если отравленный не может поднять голову с подушки, ему, вероятно, скоро потребуется интубация. Первые четыре-шесть часов после применения иракцами нервно-паралитического ОВ оказались наиболее критическими для жизни отравленного военнослужащего. Если за это время после начавшегося лечения (введения антидотов) наступит смягчение симптомов, то отравленный, скорее всего, выживет при продолжении адекватного лечения. Симптомы гипоксии (визуально её основным признаком является цианоз — синюшная окраска кожи и слизистых оболочек), кома, судороги и дыхательная недостаточность — признаки плохого прогноза [27].

Если у получавших атропин пациентов с сохранившейся выраженной гипоксией развивалась сердечная аритмия, это означало, что они скоро умрут. У тех, у кого развилось апноэ (остановка дыхательных движений) и они не получили немедленную вспомогательную вентиляцию лёгких, может развиться повреждение головного мозга и они либо умрут на ближайшем этапе медицинской эвакуации, либо будут находиться в вегетативном состоянии [26]. Прогрессирующее ухудшение состояния отравленного характеризуется мышечными подёргиваниями, которые обычно начинаются с языка и век, переходя в тремор, судороги, заканчивающиеся параличом и смертью [11].

M. Balali-Mood наблюдал большое количество летальных исходов у солдат с тяжёлой респираторной недостаточностью, корректируемой большими дозами атропина, если перед атропинизацией не было проведено отсасывание назо/ротоглоточного и бронхиального секрета и вентиляция лёгких проводилась неадекватно состоянию отравленного [11].

Абсорбция антидотов при введении с помощью автоинъектора происходит быстрее, чем при введении внутримышечно шприцом. Автоинъектор разбрызгивает жидкость по всей мышце при введении иглы, тогда как классические типы иглы и шприца образуют «шар» жидкости в мышцах [18].

Гипотония и брадикардия у поражённого на этапах медицинской эвакуации регистрировались до введения атропина, тогда как гипертензия и тахикардия, сопровождающиеся сухостью языка и мидриазом, означают, что ему ранее был введён атропин [18].

Клинические признаки отравления у солдат, получивших первую помощь и неотложную медицинскую помощь, могут сохраняться в течение от нескольких суток до нескольких недель в зависимости от тяжести отравления и эффективности применённого лечения. Отсроченная токсичность может проявить себя симптомами через несколько суток или недель после воздействия ОВ и развиться независимо от эффектов, наблюдаемых из-за ингибирования холинэстеразы при остром отравлении [27].

Промежуточный синдром [27], описанный как результат отравления органофосфатными пестицидами, не наблюдался при отравлении нервно-паралитическими ОВ в условиях фронта [11, 18].

Соотношение погибших и отравлённых

Таких данных по поражению фосфорорганическими веществами (ФОВ) в ходе боевых действий опубликовано немного и только по табуну. В начале марта 1984 г. во время боёв за острова Маджнун от табуна погибло в течение нескольких минут не менее 300 человек. В марте 1984 г. в стационарах и медицинских центрах крупных иранских городов прошли лечение более 2 тыс. пациентов с отравлением неизвестным нервно-паралитическим ОВ, позже распознанным как табун. То есть на одного погибшего от табуна приходилось не менее 7 отравленных, нуждающихся в квалифицированной токсикологической помощи; летальные исходы среди поражённых табуном военнослужащих составляли не менее 15 % [28] [11].

Беременные женщины, интоксикация плода, дети, пожилые люди. Все ФОС проникают через плаценту. Чувствительность плода к ФОС и атропину выше, чем у матери. Наблюдения над беременными женщинами в Сардаште [29] и Халабдже, подвергшимися воздействию зарина во время ирано-иракской войны, показали, что летальные исходы у плода бывают чаще, чем у матерей. Плоды выживших после отравления зарином беременных женщин умерли в течение от нескольких часов до нескольких суток. Удаление мёртвого плода проводили сразу после улучшения клинического состояния матери. ФОС могут выделяться с материнским молоком. Поэтому рекомендовалось прекратить грудное вскармливание хотя бы на несколько суток после отравления [11, 25].

Дети более восприимчивы к ОВ нервно-паралитического действия, как это было замечено во время «Резни в Халабдже» [30]. Летальные исходы у детей наступали чаще, чем у взрослых. Причины этого следующие: у детей меньшая масса и большее соотношение поверхность/объём; у них ещё незрелая дыхательная система; у маленьких детей роговой слой кожи не сформировался, что способствует всасыванию паров ОВ через кожу; их системы нейротрансмиттеров несовершенны, что делает их более восприимчивыми к эпилептогенным стимулам. Клинические проявления отравления у детей могут отличаться от наблюдаемых у взрослых. Миоз и судороги могут быть менее выраженными. Чувствительность детей к атропину и оксимам выше, чем у взрослых. Однако показано, что маленькие дети в целом хорошо переносят передозировку атропина [11, 29].

У 74 % людей (202 женщины и 142 мужчины), подвергшихся в 1988 г. воздействию иприта и зарина в возрасте 10 лет и младше (средний возраст группы 4,9 года) в курдском городе Халабджа и прилегающих районах, на момент обследования, т.е. через 20 лет, выявлены неврологические симптомы. Большинство из них получили медицинскую помощь в период от 24 ч до более чем одной недели после воздействия химического оружия. Обследование выявило у людей, переживших химическую атаку в детском возрасте, следующее: признаки беспокойства и мышечные спазмы — у 90 % обследованных; головные боли — у 43 %; спутанность сознания — у 38 %; атаксия — у 30 %; дизартрия [31] — у 22 %; судороги — у 20 %; фасцикуляции — у 7 %; параличи — у 4 % [19, 31].

Пожилые люди в Халабдже и Сардаште после отравления зарином погибали чаще, чем молодые взрослые. Приём таких лекарств, как диазепам, оксимы и атропин, сопровождался осложнениями. Фактически, пожилые пациенты с отравлением ОВ нервно-паралитического действия должны рассматриваться приоритетной группой, как и дети [11].

Непосредственно от нервно-паралитического ОВ погибло 5,5 тыс. военнослужащих [4].

Атропинизация

Атропин [32] — парасимпатолитический и конкурентный антагонист AChE в отношении мускариновых, но не никотиновых рецепторов. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Он не способен нейтрализовать фасцикуляцию [33], слабость, вялый паралич или остановку дыхания, возникающие в результате блокирования нейромышечных никотиновых рецепторов. Кроме того, атропин не восстанавливает заблокированную AChE и, следовательно, является не лечебным препаратом, а антидотом. Но он очень эффективен в устранении брадикардии, подавлении секреторной функции экзокринных желёз и уменьшении сокращения гладких мышц, что приводит к уменьшению бронхоспазма и повышенной возбудимости ЖКТ. Цель введения сульфата атропина пациентам, отравленным нервно-паралитическим ОВ, — облегчение бронхоспазма, устранение брадикардии и высушивание секрета бронхов [11, 35]. По начальной дозе сульфата атропина, необходимой для атропинизации пациентов с отравлением нервно-паралитическим ОВ, делят на три группы [25]:

• лёгкая: <2 мг;
• средняя: 2–10 мг;
• тяжёлая: >10 мг.

Предопределённой дозы атропина не существует. M. Balali-Mood [11] на основе собственного опыта, приобретённого во время войны, пришёл к выводу, что дозу сульфата атропина при купировании отравлений нервно-паралитическим ОВ следует титровать в зависимости от её эффективности для уменьшения количества секрета бронхов, разрешения бронхоспазма и устранения брадикардии. Доза (2 мг) атропина, доступная в автоинъекторе, недостаточна для купирования умеренного и тяжёлого отравления нервно-паралитическим ОВ. Атропин при отравлении нервно-паралитическим ОВ следует вводить как можно скорее и внутривенно в дозах, позволяющих вызвать атропинизацию пациента от лёгкой до умеренной степени (сухость языка, ротоглотки и бронхиального дерева, тахикардия, расширение зрачка и покраснение лица [34]). Доза атропина, вызывающая лёгкую атропинизацию, должна под наблюдением врача поддерживаться путём его введения в 500 мл 5 % декстрозы, пока у пациента не исчезнут мускариновые симптомы. Основная цель такой атропинизации — добиться сухости слизистой оболочки. Непрерывная инфузия атропина эффективно противодействует мускариновым эффектам и некоторым эффектам ЦНС при отравлении нервно-паралитическим ОВ; титрование атропина снижает риск развития его побочных эффектов, но не влияет на слабость скелетных мышц, судороги, бессознательное состояние или дыхательную недостаточность [35] [11, 36].

Для минимизации риска фибрилляции желудочков сердца атропин не следует вводить внутривенно пациенту с тканевой гипоксией (признаки — цианоз губ и пальцев). Если у пациента гипотензия, атропин можно вводить через эндотрахеальную трубку или интратрахеально для более быстрого всасывания через перибронхиальные сосуды. M. Balali-Mood использовал аэрозолированный атропин. При местном воздействии в лёгких препарат проникал и в перибронхиальные сосуды [11].

S.A. Foroutan [32], первый обнаруживший применение табуна иракской армией, использовал другой протокол введения атропина. Он рекомендовал ввести 4 мг атропина в качестве начальной дозы. Если не появились признаки атропинизации через 1–2 мин, ввести ещё 5 мг внутривенно в течение 5 мин. Дозировку атропина он титровал в соответствии с частотой пульса, добиваясь у взрослых 60–110 уд/мин.

Атропин не предотвращает центральную остановку дыхания. Если пострадавший страдает респираторной недостаточностью и является пожилым человеком или страдает сердечным или лёгочным заболеванием, в дополнение к антидотам ему требуется дополнительный кислород. У пациента с потерей сознания, генерализованными мышечными подёргиваниями или судорожными подёргиваниями наблюдается апнотическое дыхание или нарушение дыхания. Такие пациенты требуют соответствующей респираторной поддержки и должны быть интубированы как можно скорее. Пациентам с одышкой, но находящимся в сознании, интубация, возможно, не понадобится, так как атропин устраняет бронхоспазм в течение нескольких минут после введения и состояние пациента может быстро улучшиться [37]. Отсутствие ответа на атропин при отравлении мегадозами ФОС можно объяснить дисфункцией или блокадой симпатических ганглиев с неадекватным адренергическим выбросом на уровне постганглионарных нейронов или ингибированием симпатических волокон надпочечников. В таких ситуациях добавление малых доз адренергического средства [36] (например, адреналина 1–2 мкг/мин) нормализует частоту сердечных сокращений при резком снижении потребности в атропине [38].

Рекомендованные иранскими [11, 25, 32] и американскими авторами [33, 34] показатели для прекращения атропинизации схожи между собой: лёгкость дыхания, отсутствие спазма бронхов, исчезновение выделений из дыхательного тракта и частота сердечных сокращений >80 уд/мин.

Детям атропин следует вводить с осторожностью, контролируя жизненно важные функции, особенно частоту пульса. Если частота пульса превышает 160 уд/мин, инфузию атропина следует прекратить и возобновить, когда частота пульса упадёт ниже 140 уд/мин [11].

Оксимы

Соединения с оксимной группой (-HC=N-OH) способны восстанавливать активность фосфилированной AChE, если применяются до её полного «старения» («состаренная AChE» не является активной по отношению к какому-либо известному субстрату). Оксимы разрывают ковалентную связь между аддуктом ФОС и AChE, в результате образуются фосфилированные оксимы, и AChE снова становится каталитически активной.

Оксимы не идеальны как антидоты при отравлениях ФОС и не могут заменить атропин по следующим причинам [18]:

• нервно-паралитические ОВ действуют и через механизмы, отличные от ингибирования AChE;
• оксимы неспособны отменить мускариновые эффекты нервно-паралитических ОВ, их действие распространяется только на никотиновые рецепторы;
• большинство оксимов плохо проникают в ЦНС, поэтому они не могут смягчить центральные эффекты интоксикации нервно-паралитическими ОВ;
• результаты метаанализа шести клинических исследований отравления ФОС при лечении оксимами демонстрируют высокий относительный риск смерти среди пациентов;
• эффективность оксимов низкая в отношении нервно-паралитических ОВ, вызывающих быстрое старение AChE (например, зоман и табун).

Американская разведка, внимательно наблюдавшая за эффективностью применения химического оружия на ирано-иракском фронте, уже ближе к концу войны обнаружила, что принятая в те годы в США и НАТО атропиноксимовая схема лечения поражений нервно-паралитическими ОВ из-за используемого оксима [37] не обладала той эффективностью в отношении поражений табуном, которую она показывала при лечении поражённых зарином и VX [30].

Эффекты оксимов при отравлении различными нервно-паралитическими агентами суммированы в таблице 4.

Таблица 4 — Относительная эффективность оксимов при отравлениях ОВ нервно-паралитического действия [25]

Примечание: + — наименее эффективен; ++ — частично эффективный; +++ — умеренно эффективный; ++++ — наиболее эффективный.

Mahdi Balali-Mood и Kia Balali-Mood по прошествии 20 лет после войны считали, что несмотря на множество оксимов, испытанных на животных, медицинский опыт, накопленный в ходе ирано-иракской войны и ликвидации последствий зариновой атаки в метро Токио (1994 г.), ограничен пралидоксимом (PAM-2Cl) и обидоксимом [38] [11].

По их схеме первоначально пралидоксим следует вводить внутривенно в дозе 30 мг/кг более 30 мин с последующей постоянной инфузией 8 мг/кг/ч в 5 % растворе декстрозы. С обидоксимом ситуация оказалась более сложной. При высоких дозах, изначально составлявших 8 мг/кг и 3 мг/кг/ч, обнаружено, что он гепатотоксичен. Его можно вводить в дозе не более 500 мг на начальном этапе лечения и 750 мг/сут. Во время терапии обидоксимом следует регулярно проверять функциональные пробы печени [11].

Ударная доза PAM-2Cl для детей должна составлять 25 мг/кг, которую вводят в течение 15–30 мин. После этого можно вводить 10–20 мг/кг/ч для достижения концентрации в плазме >4 мг/л. Поскольку период полувыведения PAM-2Cl у детей примерно в два раза длительнее, чем у взрослых, у маленьких детей может не потребоваться повторение начальной дозы так часто, как у взрослых [18, 34].

Реактивация «старого AChE» по-прежнему является проблемой для токсикологов, даже несмотря на то, что в 2018 г. был достигнут определённый прогресс, когда Q. Zhuang с соавт. разработали и синтезировали библиотеку предшественников хинонметида (quinone methide precursors, QMPs), пригодных в качестве предлагаемых реалкилатов состаренного AChE. Их ведущее соединение (C8) из скрининга in vitro успешно восстановило 32,7 и 20,4 % активности AChE электрического угря, подвергнутого метилфосфонатному и изопропилфосфатному старению [39].

Исследования по поиску новых реактиваторов в настоящее время направлены на выявление соединений широкого спектра действия, легко проникающих в ЦНС и способных уменьшить острое повреждение головного мозга. За последние 10–15 лет различные исследовательские группы предложили эффективные комбинации известных оксимов, таких как обидоксим, HI-6, TMB-4 и HI-6 в сочетании с новым оксимом К203 ((E)-1-(4-carbamoylpyridinium)-4-(4-hydroxyiminomethylpyridinium)-but-2-enedibromide) и атропином [40]. Были разработаны новые реактиваторы AChE и BChE, в том числе неоксимной природы (амодиахин и его аналог ADOC). Но новых лицензированных препаратов для широкого клинического применения при отравлениях OPC, проявляющих свойства, позволяющие заменить известные оксимы, к 2020 г. получено не было [41].

Диазепам

Предотвращает угнетение центрального дыхания отравленных OPC, возможно, за счёт снижения судорожной активности, обеспечивая нормальную передачу сигналов от дыхательного центра [42]. Mahdi Balali-Mood и Kia Balali-Mood [11] считают диазепам [39] важным дополнением к традиционным подходам купирования поражений нервно-паралитическими ОВ в условиях боевых действий. Судороги следует контролировать с помощью диазепама (от 0,2 до 0,5 мг/кг для детей и от 5 до 10 мг для взрослых) [18]. Использование бензодиазепинов относительно неэффективно, если их принимать через 30 мин или позднее после воздействия нервно-паралитического ОВ. Они могут не дать нужного эффекта и увеличить частоту повторения эпилептических приступов [19].

Гациклидин

Это относительно новое производное фенциклидина с нейропротекторными свойствами. Изучалось в качестве дополнения к доступным средствам неотложной помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями. Он использовался в сочетании с атропином, пралидоксимом и диазепамом при отравлении нервно-паралитическими ОВ у приматов. Записи ЭЭГ и клинические наблюдения показали, что гациклидин предотвращает вызванные зоманом судороги и моторные судороги, что заметно ускорило клиническое выздоровление приматов, поражённых зоманом [11]. Схем антидотной терапии поражений OPC у людей, включающих гациклидин, мной не обнаружено.

Подщелачивание крови

Mahdi Balali-Mood и Kia Balali-Mood рекомендуют коррекцию метаболического ацидоза, возникающего при отравлении нервно-паралитическими ОВ, проводить путём подщелачивания крови бикарбонатом натрия до значений pH артериальной крови в диапазоне 7,45–7,55 [11, 43].

Отдалённые последствия

Через 7–14 сут после воздействия нервно-паралитическим ОВ у поражённого может проявиться фосфорорганическая замедленная нейропатия (organophosphate-induced delayed neuropathy, OPIDN) — симметричная сенсомоторная аксонопатия, которая имеет тенденцию быть наиболее тяжёлой для длинных аксонов [18]. Наиболее значительным долгосрочным неврологическим эффектом воздействия нервно-паралитического ОВ является гипоксическая энцефалопатия, проявляющаяся когнитивными нарушениями спустя годы после экспонирования. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) у пациента, отравленного зарином 11 мес. назад, показала значительное замедление со вспышками высоковольтных волн частотой 5 Гц, характерных для эпилептического типа изменений на ЭЭГ [22]. Серьёзным нервно-психическим расстройством, обнаруживаемым у лиц, подвергшихся воздействию низких доз ОВ нервно-паралитических агентов, является депрессия [19]. Выраженность астении, бессонницы, утомляемости, нечёткости зрения, сужения поля зрения, ригидности плеча, периодически появляющейся слабовыраженной лихорадки и остеопении [40] была связана с тяжестью поражения зарином через 1 и 3 года после террористического акта в метро в Токио [44]. Неврологическая оценка 43 иранских ветеранов через 22–27 лет после поражения нервно-паралитическими ОВ выявила постоянное ощущение усталости, парестезию и головную боль как наиболее частые симптомы, а нарушения чувствительности нервов — как наиболее частые наблюдаемые клинические осложнения. Дисфункция сенсорных нервов среди поражённых более распространена, чем двигательных нервов [45, 46].

Дегазация

Дегазация поражённых нервно-паралитическим ОВ в условиях боевых действий с применением химического оружия и при постоянно меняющейся обстановке на фронте не всегда может происходить по утверждённым до войны руководствам и так, как она проводилась на учениях. Иранцы не имели развитой системы средств противохимической защиты к началу химической войны с Ираком (индивидуальные средства дегазации военнослужащих, бортовые технические средства специальной обработки, технические средства специальной обработки подразделений и частей и др.) [41], поэтому опыт их импровизаций не следует недооценивать.

Дегазация личного состава в условиях реального применения ОВ проводилась при первой возможности, чтобы ограничить абсорбцию ОВ через кожу и предотвратить контаминацию медперсонала как при контакте с поражённым, так и парами ОВ, выделяющимися с их обмундирования и средств защиты. Физическое удаление ОВ более предпочтительно, чем химическое. Это означает, что дегазацию не следует откладывать из-за отсутствия подходящего дегазирующего раствора, а начинать немедленно с помощью имеющихся средств, таких как речная, водопроводная и морская вода, мыло с водой или хлорсодержащие бытовые химические продукты. Если глаза не были закрыты противогазовой маской, их следует как можно скорее промыть проточной водой или физиологическим раствором. Когда нет воды, участки кожи (лицо и поверхности вокруг ран), обмундирования и средств защиты, где могло оказаться ОВ, можно присыпать сухой землёй, потом её осторожно смыть или стряхнуть. В более благоприятных условиях дегазацию кожи следует проводить путём поливания большим количеством раствора, выделяющего активный хлор, таким как 5,0 % раствор гипохлорита натрия (бытовой отбеливатель), с последующим обильным промыванием водой. Если отбеливатель недоступен, кожу следует осторожно промыть (не втирая) большим количеством щелочного мыла и воды, а затем промыть водой. Загрязнённую одежду следует снять, а кожу тщательно дегазировать. Следует очистить область под ногтями, опрелости, подмышечную впадину, пах и волосы [18].

Всю загрязнённую одежду и обувь следует снять и залить 5 % раствором гипохлорита натрия. Все повязки, жгуты, шины также должны быть сняты и залиты 5 % раствором гипохлорита натрия; шины заменены чистыми. Раны промыты водой или физраствором, инородные материалы из ран удалены. Дегазации должны быть подвергнуты все поверхности, с которыми соприкасался поражённый ОВ (носилки, каталка, транспортное средство и др.). Медицинский персонал, оказывающий помощь поражённым ОВ в полевых условиях, во время транспортировки или в стационаре, должен сам защищать себя от загрязнения ОВ и вдыхания его паров. Хирургической или аналогичной маски и перчаток недостаточно: персонал должен использовать маску, содержащую угольный фильтр (противогаз), толстые резиновые перчатки, защитную одежду [36].

Сегодня существует непонимание того, что химическое оружие никуда не исчезло. И если мы думаем, что его применение в условиях действия Конвенции о запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия и о его уничтожении невозможно, то и иранцы в своё время считали, что им гарантии от применения химического оружия даёт Женевский протокол 1925 г. Поэтому опыт оказания медицинской помощи отравленным нервно-паралитическими ОВ военнослужащим, собранный и опубликованный иранскими врачами, несомненно, бесценен даже по прошествии почти 40 лет. Другого просто нет.

Вклад автора / Author Contribution

Идея и концепция статьи, поиск и анализ литературы, написание статьи, цифровая обработка изображений / Idea and concept of an article, search and analysis of literature, writing an article, digital image processing.

Информация о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследования проводились при отсутствии любых коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сведения о рецензировании

Статья прошла открытое рецензирование двумя рецензентами, специалистами в данной области. Рецензии находятся в редакции журнала и в РИНЦе.

Финансирование. Федеральное государственное бюджетное учреждение «27 Научный центр» Министерства обороны Российской Федерации.

Список источников / References

Список литературы опубликован на с. 79–81 печатной версии журнала и в данном файле не воспроизводится.

Об авторе

Федеральное государственное бюджетное учреждение «27 Научный центр» Министерства обороны Российской Федерации, 111024, Российская Федерация, г. Москва, проезд Энтузиастов, д. 19.

Супотницкий Михаил Васильевич. Главный специалист, канд. биол. наук, ст. науч. сотр.

Контактная информация: 27nc_1@mil.ru
Контактное лицо: Супотницкий Михаил Васильевич; 27nc_1@mil.ru

Chemical Weapons in the Iran-Iraq War (1980–1988). 6. Accumulated Experience in the Treatment of Lesions with Poisonous Nerve Agents

M.V. Supotnitskiy

Federal State Budgetary Establishment «27 Scientific Centre» of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Entuziastov passage, 19, Moscow, 111024, Russian Federation

Received September 21, 2021. Accepted for publication March 20, 2022

The Iran-Iraq war (1980–1988) was the first modern war in which chemical weapons were used. The purpose of this work is to summarize the experience of treating victims affected by nerve agents. The publications of Iranian authors in different scientific journals were used for the preparation of the article. The first use of chemical weapons by the Iraqi army occurred in August 1983 in Kurdistan (sulfur mustard). Nerve agent (tabun) was first used on February 29, 1984 in the battles for the Majnun Islands. In total, 140 tons of tabun and about 600 tons of sarin/cyclosarin were used against Iranian troops during the war. Around 5.5 thousand servicemen died directly from the nerve agents. For one dead from tabun, there were at least 7 poisoned people who needed qualified toxicological assistance; lethal outcomes among servicemen affected by tabun amounted to at least 15%. Military personnel without protective equipment, who received large doses of nerve agents, lost consciousness within 30 seconds and died in positions within a few minutes. The most sensitive to such agents were women, children and the elderly, who accidentally fell under a chemical attack. The use of nerve agents by the enemy was accompanied by panic in the troops and the arrival of a huge number of military personnel in critical condition at medical stations. Sweating, fasciculations and miosis were the first clinical signs by which those affected by such toxic agents were recognized. The effectiveness of antidote therapy (atropine + oxime + diazepam) depended on the time of medical care. The most effective was the use of atropine by titration (fractional intravenous drip) to achieve ease of breathing, absence of bronchospasm, disappearance of secretions from the respiratory tract and heart rate >80 beats/min. The oximes turned out to be not effective in the treatment of those poisoned by tabun. The most effective was degassing by physical removal of the toxic chemical. Degassing of the affected had to be carried out by washing with sea or river water, using solutions of chlorine-containing household chemicals, and sprinkling with dry earth.

Keywords: acetylcholine; acetylcholinesterase; atropine; butyrylcholinesterase; chemical weapon; cyclosarin; degassing; diazepam; hacyclidine; Iran-Iraq war; organophosphates; organophosphorus compound; sarin; tabun.

For citation: Supotnitskiy M.V. Chemical Weapons in the Iran-Iraq War (1980–1988). 6. Accumulated Experience in the Treatment of Lesions with Poisonous Nerve Agents // Journal of NBC Protection Corps. 2022. V. 6. № 1. P. 65–82. https://doi.org/10.35825/2587-5728-2022-6-1-65-82

Conflict of interest statement

The author declares that the research was conducted in the absence of any commercial or financial relationship that could be construed as a potential conflict of interest.

Peer review information

The article has been peer reviewed by two experts in the respective field. Peer reviews are available from the Editorial Board and from Russian Science Citation Index database.

Funding. Federal State Budgetary Establishment «27 Scientific Centre» of the Ministry of Defence of the Russian Federation.

References See P. 79–81.

Author

Federal State Budgetary Establishment «27 Scientific Centre» of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Entuziastov passage, 19, Moscow 111024, Russian Federation.

Mikhail Vasilyevich Supotnitskiy. Senior Researcher. Chief Specialist. Candidate of Biological Sciences.

Contact person: Mikhail Vasilievich Supotnitskiy; 27nc_1@mil.ru

Примечания

[1] Мобилизационный потенциал Ирана на начало войны составлял 2 млн человек, Ирака — 650 тыс. [1].

[2] Документ Совета Безопасности S/16128 от 7 ноября 1983 г. RUSSIAN ORIGINAL. К 16.12.1983 г. министр иностранных дел Ирана Сейед Раджаи Хорасани направил ещё не менее 20 таких обращений. См. Документ Совета Безопасности S/16220 от 16 декабря 1983 г. RUSSIAN ORIGINAL.

[3] Женевский протокол 1925 г. — протокол о запрещении применения на войне удушающих, ядовитых или других подобных газов и бактериологических средств — международное соглашение о запрещении использования химического или бактериологического оружия во время войны. Но оно не содержит запрета на его разработку, производство и хранение.

[4] Речь идёт о втором этапе проводимой иранцами операции «Хайбар», имевшей целью захват островов Маджнун и богатой нефтью территории в районе Эль-Курна (район слияния рек Тигр и Евфрат). Положение иракских частей на юге страны стало критическим, когда иранцы вышли на шоссе Багдад–Басра, создав угрозу разрезания страны на две части. Тогда впервые авиацией иракской армией был применён табун [1, 2].

[5] В настоящее время Сейед Аббас Форутан — профессор Медицинского университета имени Шахида Бехешти (англ. Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Тегеран).

[6] Сейед Форутан установил факт применения ОВ нервно-паралитического действия по характерным клиническим симптомам отравления. Само ОВ идентифицировали в Научно-исследовательском институте национальной обороны в Умео (Швеция), куда экспертами ООН была передана проба, отобранная из неразорвавшейся бомбы. В ней была обнаружена смесь табуна (75 %) с хлорбензолом (12 %) и несколькими другими фосфорсодержащими веществами (триэтилфосфат, 1–4 %; диэтил-N,N-диметилфосфорамидат, 3–10 %). См. Документ Совета Безопасности S/16433 от 26 марта 1984 г. RUSSIAN ORIGINAL.

[7] В первой работе рассматривалась подготовка Ирака к химической войне [3], во второй — применение химического оружия в боевых действиях [4], в третьей — медицинские последствия применения химического оружия [5], в четвёртой показано, каким образом происходила ликвидация химического оружия в Ираке [6], в пятой обобщён накопленный опыт лечения поражений, вызванных сернистым ипритом [7].

[8] По имени Абу Али аль-Хасана ибн аль-Хасана ибн аль-Хайсама аль-Басри (англ. Ibn al-Haytham; 965–1039) — арабского учёного, внёсшего значительный вклад в развитие математики, механики, физики и астрономии. В средневековой Европе упоминался как Alhazen (Альхазен).

[9] Военно-химический объект в Самарре строили гессенские компании Karl Kolb GmbH, Pilot Plant и ещё более 40 других немецких компаний. См. Halabja 1988: Largest poison gas massacre of civilians since the Second World War. German and European firms were involved. https://web.archive.org/web/20130806082700/http:/www.gftev.de/pressemit.php?id=1210&PHPSESSID=bf9ba5ba3fad8ca3b89b60627a8f9498 (дата обращения: 01.02.2019).

[10] Это американские компании: Bechtel, Carl Zeiss-U.S., Hewlett Packard, Honeywell, Rockwell, Spectra Physics, Sperry Corp., TI Coating, UNISYS. См. The Iran-Iraq War: Serving American Interests. The Research Unit for Political Economy (R.U.P.E.), Mumbai (Bombay), India. http://www.iranchamber.com/history/articles/iran_iraq_war_american_interest.php (дата обращения: 01.02.2019).

[11] Схему поставок прекурсоров см.: https://web.archive.org/web/20060504214128/http:/www.iraqwatch.org/suppliers/nyt-041303.gif (дата обращения: 01.02.2019).

[12] У табуна точка воспламенения (Flashpoint of the material, FlP) = 77,8 °С, т.е. она ниже, чем у других ОВ аналогичного действия, но близка к средней величине FlP дизельного топлива (62–105 °C). У циклозарина FlP = 93,4 °С; у зомана = 121,1 °С; у VX = 195 °С [10]. По зарину таких данных нет. Табун — стойкое ОВ; иракцы планировали его заменить ещё более стойким VX.

[13] Война в Персидском заливе (17 января — 28 февраля 1991 г.) — война между Ираком и многонациональными силами во главе с США за освобождение и восстановление независимости Кувейта.

[14] Такие фосфорорганические соединения, как глифосат и мерфос, используются в качестве гербицидов. Пестициды и гербициды не рассматриваются в данной работе.

[15] S. Mukherjee и R. Devi [14] выделяют ещё две группы нервно-паралитических ОВ: GV-серия — обладают комбинированными свойствами серий G и V, например GV, 2-dimethylaminoethyl-(dimethylamido)-fluorophosphate; серия «Новичок» (Novichok series), например, substance-33, A230, A232, A234, Novichok-5 и Novichok-7 и др. Но они не являются предметом рассмотрения данной статьи. Подробнее о свойствах ОВ данной серии см. в работе D. Ellison [10].

[16] Подробно физико-химические и токсические свойства ОВ, использованных Ираком во время войны, приведены в нашей первой работе по данной теме [3].

[17] ФОС ковалентно связываются и с другими сериновыми эстеразами, а именно с карбоксилэстеразой (CaE), эстеразой-мишенью для нейропатии (NTE), трипсином и химотрипсином. Также наблюдалось связывание с остатком тирозина сывороточного альбумина человека [11]. В данной работе не рассматриваются.

[18] Ацетилхолин — уксуснокислый эфир холина, образующийся в цитоплазме аксонов из ацетил-КоА и холина под действием фермента ацетилхолинтрансферазы. Накапливается в везикулах в количестве от 1 тыс. до 10 тыс. молекул. Нейромедиатор.

[19] Нейритогенез — первый этап в процессе дифференцировки нейронов, заключается в появлении новых нейритов (отростков нейронов — аксонов и дендритов).

[20] Синаптогенез — процесс формирования синапсов между нейронами в нервной системе.

[21] Эпилептический статус определяется как продолжительный припадок или непрерывные припадки, длящиеся более 5 минут без восстановления сознания [21].

[22] Оксимы (или изонитрозосоединения) — органические соединения, включающие в себя одну или несколько изонитрозогрупп (-HC=N-OH). Некоторые оксимы (аллоксим, диэтиксим, дипироксим, изонитрозин, пралидоксим) являются реактиваторами холинэстеразы и используются в качестве антидотов при отравлениях ФОС.

[23] Имевшиеся у Ирака на тот момент выливные приборы вмещали до 1 тыс. л ОВ [28].

[24] Документ Совета Безопасности S/16433 от 26 марта 1984 г. RUSSIAN ORIGINAL. Ценность этих описаний в том, что они дают реальную клиническую картину поражений нервно-паралитическим ОВ, полученных в условиях боевых действий.

[25] Пиридостигмина бромид — антихолинэстеразное средство обратимого действия. Обратимо ингибирует холинэстеразу, повышает содержание ацетилхолина в области холинергических синапсов. Улучшает нейромышечную передачу. Применяется в таблетках.

[26] Вегетативное состояние (также вегетативная жизнь) — отсутствие возможности к самопроизвольной психической активности (декортикация) из-за обширного повреждения или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющих вегетативные и двигательные рефлексы.

[27] Промежуточный синдром — клинический синдром, возникающий через 1–4 сут после острого отравления органофосфатными пестицидами. В его основе — чрезмерная холинергическая активность в нервно-мышечных соединениях. Включает такие симптомы, как выраженная слабость проксимальных скелетных и дыхательных мышц, а также симптоматика параличей черепных нервов. Характеризуется параличом мышц проксимальных отделов конечностей, сгибателей шеи, двигательных черепно-мозговых нервов и дыхательных мышц через 24–96 ч после отравления. После стихания холинергической фазы мышечная слабость сохраняется до 18 ч после отравления. Также встречается атриовентрикулярная блокада сердца второй степени. Клинически проявляется ощущениями внезапной слабости, потемнением в глазах, перебоями в работе сердца. Иногда возникают эпизоды внезапной потери сознания [24, 25].

[28] Для сравнения — летальные исходы среди иранских военнослужащих, поражённых сернистым ипритом, составили 2–3 % [5] (по данным иранских авторов).

[29] Сардашт — город в иранской провинции (округ Дизфуль, провинция Хузестан) в 10 км от границы с иракской провинцией Сулеймания. Иракской авиацией 28.06.1987 г. на город Сардашт было сброшено несколько химических бомб. В результате погибло более 100 мирных жителей, поражения получили ещё 8 тыс. человек из 12 тыс. населения города.

[30] «Резня в Халабдже» («Halabjah massacre») — в Иране так называют бои в марте 1988 г. в Иракском Курдистане в районе города Халабджа и прилегающем регионе. Иракцы 16 марта отбили Халабджу, массированно применив химическое оружие (иприт и зарин) и зажигательные средства [26]. Иранцы также применяли химическое оружие (фосген, цианистые соединения). Город попал под перекрёстный химический огонь; население в расчёт не принималось обеими воюющими сторонами [30].

[31] Дизартрия — расстройство произносительной стороны речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата.

[32] Атропин (лат. Atropinum sulfuricum) — физиологический антагонист ФОС в действии на холинергические синапсы. Он связывает и блокирует ацетилхолиновые рецепторы, уменьшая эффекты избыточных уровней нейромедиатора — ацетилхолина. При передозировке атропина наиболее опасным осложнением является смерть от паралича дыхательного центра и сердечно-сосудистой недостаточности. В обычной терапевтической практике допускается введение 0,25–1,0 мг в/в, в/м и п/к, 1–2 раза/сут. Смертельная доза атропина для взрослого человека — 0,1 г и более.

[33] Фасцикуляция — возникающее в расслабленной мышце спонтанное мышечное сокращение («подёргивание»).

[34] Первыми признаками отравления атропином являются покраснение лица и сухость во рту.

[35] M. Balali-Mood, на основании своего клинического опыта, считает, что потребность в атропине при купировании отравлений нервно-паралитическим ОВ намного ниже, чем при тяжёлом отравлении пестицидами из группы OPC. Это может быть связано с их большей растворимостью в жирах и более медленной скоростью метаболизма пестицидов по сравнению с нервно-паралитическими ОВ [37].

[36] Адренергические средства — вещества, блокирующие или облегчающие передачу импульсов в адренергических синапсах. Адреналин активирует все виды адренорецепторов, но считается преимущественно бета-агонистом. Его основные эффекты: сужение сосудов кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости и увеличение просвета сосудов мозга, сердца и мышц; повышение сократительной способности миокарда и частоты сокращений сердца; расширение просвета бронхов, уменьшение образования слизи, снижение отёка.

[37] Речь шла о пралидоксиме (PAM-2Cl) — реактиваторе AChE, включавшемся в комплекты противохимической защиты НАТО. Использовался в комплекте MARK I, включающем два автоинъектора: AtroPen — содержащий 2 мг атропина в 0,7 мл растворителя; и ComboPen, содержащий 600 мг PAM-2Cl в 2 мл растворителя (производитель Survival Technology, Rockville, Md.). При подозрении на возможность атаки нервно-паралитическим ОВ солдату выдаётся три комплекта MARK I и один автоинжектор, содержащий 10 мг диазепама (CANA — Convulsive Antidote, Nerve Agent). Один комплект MARK I вводят пострадавшему только с миозом и тяжёлой ринореей. Второй добавляют в зависимости от тяжести респираторного дистресса [18].

[38] Анализ результативности экспериментов на животных не был целью данной работы.

[39] Диазепам — лекарственное средство группы бензодиазепинов. Препарат обладает седативным, снотворным, противотревожным, противосудорожным, миорелаксирующим и амнестическим действием.

[40] Остеопения — патологическое состояние, при котором наблюдается снижение плотности костной ткани, не достигающее степени остеопороза.

[41] Подробнее о них в российской армии см. в работе В.П. Карпова с соавт. [47].

• Атропин
• Зарин
• Ирано-Иракская Война
• Медицина
• Табун
• Фосфорорганические Соединения
• Химическое Оружие