Воспоминания о пережитых мною холерных эпидемиях. КОММЕНТАРИИ к главе 3. ВЫВОДЫ ИЗ ХОЛЕРНЫХ ЭПИДЕМИЙ, С 1837 ПО 1873 ГОД СВИРЕПСТВОВЫВШИХ В ФИНЛЯНДИИ

1) Для инфицирования холерным вибрионом людей, проживающих в близи морского побережья, существует много альтернативных механизмов.

Во-первых , сама морская вода очень благоприятна для развития V.cholerae из-за содержания в ней NaCI. По данным Михайловой А.Е. и Хайтовича А.Б. (2000), культивирование вибрионов в 0,1% р-ре морской соли привело к появлению штаммов, отличающихся от исходных способностью расти на средах с высокой концентрацией соли, что указывает на адаптивные возможности микроорганизма. Линейная корреляция частоты изоляции вибрионов с соленостью отмечалась при концентрациях от 0,2 до 2,0% в морской воде. Добавление в обычную среду морской воды увеличивает длительность выживания и способствует сохранению токсинообразования у микроба. В то же время экспериментальные работы показали, что 3% соленость среды (при концентрации органических веществ от 1 до 10 г/л) приводила к увеличению токсинообразования, а при солености 2% и ниже токсинообразование происходило только при наличии 10 г/л органических веществ.

То, что морская вода проникала в колодцы Гельсингфорса, свидетельствует и сам Генрици. Выше, в разделе “Холерные эпидемии в лютеранском населении Финляндии”, он приводит пример исследования властями города летом 1884 г. возможности проникновения морской воды в некоторые колодцы. В частности ими было установлено, что после юго-западной бури, когда уровень морской воды очень поднялся, в колодце на площади железнодорожного вокзала не было найдено разницы в содержании в нем хлора, но в колодце перед гвардейской казармой оно уже увеличилось с 25,4 до 130,2 частей хлора, а в двух находящихся вблизи заливчика Ляпвикен из прежнего в них содержания хлора: 0,9 в одном, 0,6 в другом, оно увеличилось до 98,4 в первом , и до 146,4 во втором (при существовавшей тогда норме от 2 до 3 частей хлора). Т.е., соленость воды в городских колодцах, сообщающихся с Балтийским морем, могла способствовать размножению в ней холерных вибрионов.

Во вторых , по данным этих же авторов, клетки V.cholerae демонстрируют предрасположенность к муциноподобным оболочкам водорослей, что имеет, очевидно, адаптивное значение. Отсюда понятно и возникновение холерных вспышек на отдельных участках побережья и в отдельные годы. Толчком к размножению холерного вибриона после многолетнего благополучия по холере, могут стать: изменение морских течений в связи с изменением климата; штормы; ветры, и другие факторы, пригнавшие водоросли, находящиеся в ассоциации с холерными вибрионами к побережью.

В третьих , при оптимальной температуре и действии других благоприятных факторов, по данным Михайловой А.Е. и Хайтовича А.Б. (2000), холерные вибрионы могут размножиться на мелководье вместе с моллюсками и зоопланктоном.

В четвертых, развитию вспышек холеры на побережье может способствовать и рыбный промысел. На роль рыб, как возможных хозяев возбудителя холеры, указывают многие исследователи, т.к. холерные вибрионы часто изолируют из них как во время вспышек, так и в период эпидблагополучия. Щелочная реакция в кишечнике растительноядных рыб благоприятствует размножению холерных вибрионов. Одна из таких вспышек, описанная в Черевковым В.Д. (1893), произошла в Токио в 1877 г. Тогда холера обнаружилась, прежде всего, по соседству с портом, где обыкновенно останавливаются рыбачьи суда, приходящие из Иокогамы, и больше всего свирепствовала по соседству с рыбным базаром, откуда продавцы рыбы разнесли её по всему городу. О широком употреблении сырой рыбы населением Финляндии, Генрици свидетельствует ниже.

Какой бы из перечисленных факторов бы не стал причиной холерных вспышек на побережье Финляндие, его действие прекращалось выше 60 0 с.ш.

2) В объяснении зимних вспышек холеры сегодня можно обойтись и без “миазмов”, поднимающихся из нагретой почвы под домами. По данным Михайловой А.Е. и Хайтовича А.Б. (2000), холерные вибрионы обнаруживаются зимой в иле, где температура (выше 4°С) стабильна. Они жизнеспособны до 4 мес. во льду, до 5 мес. и более — в чистой речной воде при низкой температуре, и до 50 сут. — в не стерильной воде.

3) Определенную роль в размножении холерного вибриона в воде гранитных выемок может сыграть её сульфидная минерализация. По данным Михайловой А.Е. и Хайтовича А.Б. (2000), отмечена более высокая интенсивность и продолжительность выделения V.cholerae 01 из воды рек Агура и Мацеста, содержащей примесь сульфидных минеральных вод, по сравнению с морской водой в месте их впадения и водой других рек г. Сочи.

4) Не боясь повториться, укажем, что в этом и заключается особая ценность работы Генрицы – беспристрастное собирание сведений об обстоятельствах холерных эпидемий.

5) Заканчивая свои комментарии, хочу заметить, что Генрици не удовольствуется простым объяснением заноса холеры, что было бы характерно для теорий Петтенкофера (“зародыша холерного яда”) и Коха (холерного вибриона), но не решается стать на позиции аутохонистов. Однако время шло, и накапливались данные, позволяющие рассматривать возбудитель холеры и ряд близкородственных вибрионов, как возбудителей природно-очаговых сапронозных инфекций , первично связанных с естественными водными экосистемами. В конце 1990-х гг. их уже стало невозможным не замечать.

Достоверно установлено, что холерные вибрионы, обитая в воде, образуют биоценотические связи с водными организмами, в том числе и с растениями. Например, было показано, что высокую концентрацию холерного вибриона могут поддерживать ряска, зоопланктон (Islam et al., 1990) и низшие ракообразные (Голубев Б.П.,1993). Islam et al. (1990) также выявили активное размножение и длительную (до 15 месяцев!) персистенцию некультивируемых вибрионов Эль Тор в культуре сине-зеленых водорослей, которые признаются ими возможным резервуаром холеры в межэпидемические периоды. Марамович А.С. и Наркевич М.И. (1993) пришли к выводу, что водный гиацинт является природным резервуаром холеры Эль Тор, обеспечивающим существование вибрионов в межэпидемические периоды и способствующим реализации водного пути передачи возбудителя. Бухарин О.В., Литвин В.Ю. (1997) экспериментально показали, что водный гиацинт, способствует размножению холерных вибрионов. Их концентрация в его стеблях и листьях была в 300 раз выше, чем в воде.

Эти и другие данные позволили Пушкаревой В.И. и Литвину В.Ю. (Пушкарева В.И., Литвин В.Ю.,1994; Пушкарева В.И.,1994), выдвинуть гипотезу о клонально-селекционном механизме изменения бактерий в почвенных и водных сообществах, способном обеспечивать формирование эпидемически значимых вариантов возбудителей сапронозов в их природных резервуарах. Гипотеза весьма интересная, поэтому ее стоит привести подробно.

В процессе естественной циркуляции холерных вибрионов среди гидробионтов – хозяев возбудителя в водоемах, имеет место селекция токсигенных клонов и их накопление в бактериальной популяции при благоприятных условиях (активном пассировании через хозяев). Всего же у холерных вибрионов в водной экосистеме формируется, как минимум, две экологические ниши. Одна из них (непосредственно водная среда), наиболее характерна для авирулентных штаммов. Вторую нишу (сообщество водных организмов) населяет преимущественно вирулентная часть микробной популяции, устойчивая к перевариванию в организме гидробионтов – первичная функция токсигенности холерных вибрионов, возможно, как раз и состоит в защите бактериальной популяции, обитающей в водоемах, от хищничества простейших и других гидробионтов. Их объем относительно друг друга меняется. Например, при изменении численности хозяев или сдвигах в структуре водного сообщества. В разных условиях и в разные сезоны в водной популяции вибрионов могут доминировать то токсигенные, то атоксигенные клоны холерных вибрионов. Изменение уровня токсигенности всей популяции вибрионов во времени происходит за счет выхода в водную среду нарастающего числа токсигенных вибрионов из организма погибших инфузорий, где они накапливаются благодаря селективному преимуществу перед атоксигенными и слаботоксигенными вибрионами. Прогревание воды до 20 0 С и резкое увеличение трофности водоемов в июле-августе определяют пик численности холерных вибрионов, тесно сцепленный с пиком численности планктона. Интенсивно пассируясь среди гидробионтов, вибрионы окончательно выходят из покоящегося состояния (число бактериологически высеваемых культур максимально); численность и вирулентность водной популяции вибрионов резко возрастает, достигая эпидемически значимых показателей. Именно к этому периоду неизменно приурочен пик заболеваемости людей в очагах умеренных широт. Первичные и независимые случаи инфицирования холерой людей, связаны с водоемами, после чего распространение холеры может принять и вторичный (эстафетный) характер, в виде классической вспышки (по работе Бухарина О.В. и Литвина В.Ю., 1997).

Приведенная выше клонально-селекционная теория , несомненно, относится к “аутохоническим”, однако удивительным образом она состыковывается с учениями Петтенкофера и Коха. Если принять нетоксигенные клоны холеного вибриона за фактор Х, то гидробионты, через которые пассируются токсигенные клоны возбудителя холеры, можно считать тем фактором Y, существование которого так настойчиво отстаивал Петтенкофер, а сами токсигенные клоны представляют собой фактор Z.

Серьезно задуматься о том, не слишком ли упрощенно мы понимаем свое место в природе относительно холеры, заставляют приведенные Вертиевым Ю.В. (1996) результаты анализа молчащих замещений нуклеотидных последовательностей генов температуролабильного и температуростабильного холерных токсинов. Оказывается, они дивергировали из одного прототипного гена не менее чем 130 млн. лет назад. Т.е., в эпоху расцвета пресмыкающих и уже в знакомом нам виде пережили не только их вымирание в палеоцене, но и расцвет млекопитающих в миоцене, а затем и их массовое вымирание в конце плиоцена. Т.е. появление прототипного холерного токсина теряется где-то в глубине геологического времени. С антропоцентрической точки зрения, какая-то есть в этом нецелесообразность. Мы явно переоцениваем свое значение в природе, когда категорично утверждаем, что человек является единственным хозяином холерного вибриона.

Таким образом, накопленные фактические данные доказывают, что люди, больные холерой, не причина холерных пандемий, а индикатор сдвига в структуре водного сообщества гидробионтов. Этот сдвиг приводит к выходу холерных вибрионов из покоящегося состояния и к нарастанию их численности и вирулентности в окружающей человека среде.

Причины глобальной активизации холерных очагов во втором десятилетии XIX столетия, не ясны (но и не стоит их упрощать, или игнорировать, рисуя на карте стрелки “направлений движения холеры”). По косвенным признакам можно предполагать, что толчком к активизации таких очагов в 1815-1817 гг., послужили климатические изменения, произошедшие там за годы, предшествовавшие “выходу” возбудителя холеры за пределы Индостанского полуострова. Например, по данным Гезера Г. /1865/, значительные погодные аномалии дали о себе знать в 1817 г. в Индии. Количество дождя в том году в Бомбее, где оно, обычно доходит до 78,54 английских дюймов, достигло 103 дюйм. Но увлажнение и потепление климата на Индостанком полуострове было проявления аналогичных процессов, происходящих в глобальном масштабе уже с конца XVIII столетия.

При этих обстоятельствах, и в одно время во многих местностях Индостана начались масштабные вспышки холеры (в Бегаре уже в 1816 г.). В мае 1817 г. впервые она появилась в Поддии, в районе слияния многочисленных рукавов Ганга; в июне холера обнаружилась в Нусерабаде, в июле - в Пaтне и во многих местностях вдоль Ганга. По данным, приведенным Гамалеей Н.Ф. /1905/, эта эпидемия в Бенгалии ещё резко не отличалась от тех, которые имели место в предшествующие годы, но с нее началось “извращение” в распределении холерной смертности в Индии по месяцам года. А именно, в 1815 и 1816 гг. смертность от холеры имела свой максимум в сентябре и в октябре, тогда как минимум падал на апрель и май. Страшная эпидемия 1817 г. имела также наибольшее напряжение в сентябре. Но на следующий год, максимум заболеваемости оказался уже перемещенным на март и апрель. Затем, дождливое время (с июня по сентябрь) сопровождалось уменьшением смертности от холеры, которая снова поднялась в ноябре. Таким образом, создалась типичная кривая месячного распределения холерных случаев в Калькутте двумя максимумами в феврале и ноябре и с минимумом, соответствующим периоду дождей.

Запущенные глобальными климатическими сдвигами изменения в среде обитания холерного вибриона, после 1823 г. (окончание первой пандемии холеры; 1817-1823 гг.) уже не вернулись к исходному состоянию начала XIX столетия - сholera nostras превратилась в “азиатскую холеру”. Колебания системы, образуемой холерными вибрионами и гидробионтами, стали самоподдерживающимися и быстро нарастающими из-за совпадения с колебаниями других сложно опосредованных экологических факторов, вызванных продолжающимся глобальным изменением климата. Каждая последующая пандемия имела свой “ход” (т.е., свою последовательность активизации холерных очагов, на которой не отразились ни прорытие Суэцкого канала, ни развитие транспортных коммуникаций – в этом легко убедиться из работ современников этих пандемий - ученых XIX столетия) и распространялась севернее предыдущей, пока они, как бы не “оборвались” в 1920-х гг.

Видимо, нельзя считать правильным и применение контагионистического понятия “пандемия” к массовым холерным заболеваниям, вспыхивающим на значительных пространствах Земного шара. Пандемия (впрочем, и понятие “эпидемия”, тоже) предполагает эстафетную передачу возбудителя инфекционной болезни от одной человеческой популяции к другой, как это происходит при пандемиях гриппа, натуральной оспы или других контагиозных болезней. В отношении же растянутого по времени процесса глобального распространения холеры нам представляется уместным введение определения - “цикл глобальной активизации холерных очагов” . “Пандемия” при холере, это переход количества явлений, т.е., активизировавшихся локальных холерных очагов, в их новое качество – в развитие вспышек холерных заболеваний на нескольких континентах.